Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata

Masna dijeta, odnosno ketogena dijeta i spektar srodnih dijeta značajan su trend u poslednjih nekoliko godina. Ovaj pristup ishrani u pitanje je doveo visoki status nemasne hrane, koja je inspirisana pogrešnim uvidima velike grupe istraživača, nastao u toku 1950-ih godina, a koji je bio nadahnut nečim što se nazivalo „mediteranskom ishranom“. Tada je za glavnog protivnika kardiovaskularnog zdravlja proglašen holesterol, ali vreme je pokazalo da holesterol nije dovoljan da bi se objasnila zdravstvena kriza iz prošlosti. Čitava ova potera, uostalom, nastala je iz političkih razloga, kada je jedan američki predsednik, Ajzenhauer, oboleo od srca, a nije bilo prihvatljivo da prvi čovek velike sile bude tako neobjašnjivo pogođen zdravstvenim problemom. Rešenje se moralo naći pošto-poto i izbor za krivca pao je na meso i masnu hranu, što se, uostalom dobro uklopilo sa asketskim protestantizmom Amerike, od kojega i potiče naša današnja oduševljenost žitaricama.

Preveo sam dijetetske smernice intelektualno značajne grupe američkih lekara, udruženih sa malim brojem međunarodnih stručnjaka, koji su konačno odlučili da izraze ono što je godinama poznato: da je masna ishrana ravnopravna i zdrava mogućnost, ali i da je masnu ishranu moguće koristiti kao terapeutsko sredstvo u savremenoj medicini.

U nastavku je celi tekst novih dijetetskih smernica (verzija je iz decembra 2019) koji će nekome izgledati neobično, ali će svakome delovati kao osveženje, jer se u njima govori o praktičnom pristupu tretmanu jezikom moderne medicine.

Lečenje nikada ne treba izvoditi na svoju ruku, pa ni ako se ono obavlja prirodnim sredstvom kao što je hrana. Stoga, ni ovaj sadržaj ne može se smatrati pozivom na samolečenje. Važno je, međutim, da ovaj materijal dospe i do zdravstvenih radnika, lekara, nutricionista i dijetetičara, jer se njegovim razumevanjem stiče sredstvo velike snage kojim se neosporno može pomoći velikom broju ljudi sa raznovrsnim metaboličkim i drugim tegobama.

U nastavku se nalazi prevedena sadržina smernica:

Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata: opšta intervencija

Uvod

Ove smernice kliničkim lekarima daju opšti protokol za primenu terapeutske restrikcije ugljenih hidrata kao dijetetske intervencije u bolnicama, ili na klinikama. Ove smernice treba da budu primenjivane kao dijetetska intervencija za posebna stanja za koja se smanjenje ugljenih hidrata pokazalo od terapeutske koristi. Dajući klinički protokol za korišćenje terapeutske restrikcije ugljenih hidrata, ove smernice nude osnovu za zajednički jezik kliničkih lekara koji će koristiti u raspravama i poređenju intervencija, unapređenju protokola i brizi o zajedničkim nedoumicama.

Sledeći tekst zasnovan je na biomedicinskoj literaturi, kao i na ekspertskim mišljenjima. Ove smernice treba da obrazuju i pomognu u ličnoj ekspertizi i iskustvu kliničkih lekara, prilikom pružanja terapeutske ishrane oslonjene na dokaze.

Osnovni principi

Restrikcija ugljenih hidrata je efektivna klinička intervencija koju klinički lekari mogu da koriste kako bi pomogli pacijentima da postignu terapeutske ciljeve specifične za stanja koji će biti određeni kao „protokoli specifični za stanja“.

Restrikcija ugljenih hidrata usmerena je na određena stanja i populacije pacijenata. Smanjenje ugljenih hidrata nije „lek za sve“, niti je odgovarajuća intervencija za sve pojedince.

Restrikcija ugljenih hidrata treba da bude skrojena prema pojedinačnom pacijentu. Ona ne predstavlja zdravstveni pristup „jedna veličina za sve“. Klinički lekari bi trebalo da prilagode dijetetske intervencije sa restrikcijom ugljenih hidrata specifičnim potrebama i zdravstvenim ciljevima svojih pacijenata, u skladu sa njihovom ekspertizom, iskustvom i kliničkom procenom.

Kada pacijenti odaberu restrikciju ugljenih hidrata kao terapeutsku intervenciju, odgovornost je kliničkih lekara da im pruže tesan nadzor i podršku neophodne da to urade na bezbedan način. Brze fiziološke promene mogu se očekivati, a upravljanje lekovima mora biti pravovremeno, kako bi se izbegle predvidljive interakcije između ovih promena i uobičajenih lekova.

Pozadina i definicije

Istorijsko poreklo restrijkcije ugljenih hidrata datira od 1825, kada je Žan Anelm Brila-Savarin (Jean Anthelme Brillat-Savarin) objavio Fiziologiju ukusa (Physiology of Taste). U ovoj knjizi, Brila-Savarin je preporučio rešenje za gojaznost, koje je obuhvatalo „manje više kruto uzdržavanje“ od brašna i skroba. Pretpostavlja se da bi ovo značilo i uzdržanje od šećera, pošto šećer još uvek nije bio dostupan u velikoj količini u hrani i pićima.

Uobičajeno se smatra da savremena era terapeutske restrikcije ugljenih hidrata počinje sa Pismom o gojaznosti („Letter of Corpulence“) Vilijema Bantinga (William Banting, 1864). Banting je bezuspešno pokušavao da smrša i počeo je da pokazuje simptome metaboličke bolesti kada je sreo doktora Vilijema Harvija (Dr. William Harvey) koji je prepisao dijetu koja je smanjila skrob, šećer i neke mlečne proizvode. Bantingovo pismo opisuje njegov gubitak kilaže od skoro 50 funti (oko 22,7 kg), popravljanje simptoma i samu dijetu.

Početkom XX veka ponovo se javilo interesovanje za terapeutsku restrikciju ugljenih hidrata u kontekstu dve hronične bolesti: dijabetesa melitusa i epilepsije. Dr Eliot Proktor Džoslin (Eliot Proctor Joslin) i dr Frederik Medison Alen (Frederick Madison Allen) izučavali su efekte ugljenih hidrata i kalorijske restrikcije u upravljanju dijabetesom, ali je interesovanje za restrikciju ugljenih hidrata u upravljanju dijabetesom prošlo sa širenjem upotrebe egzogenog insulina. (Vestman, Jansi i Hamfris / Westman, Yancy, & Humphreys, 2006.)

U 1921, dr Rasel M. Vajlder (Russell M. Wilder) sa klinike Majo uveo je ketogenu dijetu, striktnu verzij dijetet sa smanjenim ugljenim hidratima za tretman epilepsije. Izveštaji iz tog vremena ukazivali su na stopu uspešnosti od 50% u tretmanu epilepsije bez lekova. Međutim, kao i sa dijabetesom, dijetetska intervencija izgubila je naklonost sa napretkom farmakoloških tretmana (Freeman, 2013).

Restrikcija ugljenih hidrata radi gubitka težine oživljena je tokom 1960-ih i 1970-ih. Iako je dr Robert Etkins (Robert Atkins, 1972) verovatno najpoznatiji zastupnik dijeta sa malo ugljenih hidrata za gubitak težina, drugi lekari i druge verzije dijeta sa malo ugljenih hidrata bili su u opticaju u to vreme (Mackarness, 1975, Stillman & Baker, 1970). Često su se ovi klinički lekari pozivali na istraživanja dr Alfreda V. Peningtona (Alfred W. Pennington), koji je uspešno tretirao gojazne subjekte dijetama sa malom količinom ugljenih hidrata u toku 1940-ih. Drugi „talas“ knjiga o dijetama sa malo ugljenih hidrata javio se 1990-ih, uključujući i ponovno izdanje dijete doktora Etkinsa. Uprkos činjenici da su saveti u najvećem broju knjiga o dijetama sa malom količinom ugljenih hidrata o gubitku težine suprotni savetima koje daje Američka asocijacija za srce i Dijetetske smernice za Amerikance, ove knjige su se prodavale značajno više od ostalih knjiga o gubitku težine (Blackburn, Phillips & Morreale, 2001). Pozicioniranje ovih dijeta kao „lažnih dijeta“ (fad diets), radi „brzinskog gubitka kilaže“ zasenilo je njihovu upotrebu u kliničkoj sredini kao intervencija za posebna stanja.

U novije vreme, obnovljeno je interesovanje za dijete sa malom količinom ugljenih hidrata kao kliničku intervenciju za specifična stanja. Ketogene dijete ponovo su uspostavljene kao efektivni nefarmakološki tretman za tešku dečiju epilepsiju (Kossoff et al., 2018). K tome, različiti stepeni restrikcije ugljenih hidrata pokazali su se kao jedna od najdelotvornijih dijetetskih intervencija za tretman dijabetesa tipa 2. U Ujedinjenom Kraljevstvu, Nacionalna zdravstvena služba (NZS, NHS – National Health Service) odobrila je digitalnu aplikaciju koja pomaže ljudima sa dijabetesom tipa 2 da slede dijetetske intervencije niskog unosa ugljenih hidrata. Lekar opšte prakse iz Ujedinjenog Kraljevstva dr Dejvid Anvin (David Unwin) pokazao je NZS kako dijeta sa malim sadržajem ugljenih hidrata može uštedeti novac ponudom alternative lekovima za pacijente. Dr Anvin imenovan je za kliničkog eksperta u oblasti dijabetesa od strane Kraljevskog koledža lekara opšte prakse i za inovatora godine 2016 NZS.

Nedavni izveštaj australijske vlade kaže da bi remisija, pre nego samo kontrola, trebalo da bude cilj intervencija za dijabetes tipa 2 i da bi dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata trebalo da bude jedna od opcija koje se formalno nude pacijentima sa ovom dijagnozom (Freeman et al., 2019). Konačno, izjava konsenzusa Američkog udruženja za dijabetes ukazuje na to da bi dijete sa malom količinom ugljenih hidrata trebalo da budu uključene kao jedna od opcija nutritivne terapije koja se nudi pacijentima sa dijabetesom tipa 2. Izveštaj takođe zapaža i da je „Redukcija ukupnog unosa ugljenih hidrata za pojedince sa dijabetesom pokazala najviše dokaza za popravljanje glikemije i da može biti primenjena za različite obrasce ishrane koji zadovoljavaju individualne potrebe i sklonosti“ (Evert et al., 2019)

2.1 Esencijalna prehrana

Dobro formulisana dijeta sa smanjenim ugljenim hidratima obuhvata odgovarajuću energiju, proteine, masti, vitamine i minerale. Uz adekvatne proteine i mast, dijetetski zahtevi za ugljene hidrate su nula (Institut za medicinu [U.S.], 2005; Westman, 2002). Čak i kada se ne konzumiraju dijetetski ugljeni hidrati, tkiva koja su zavisna od glukoze u stanju su da iskoriste glukozu koja se proizvodi kroz glukoneogenezu i glikogenolizu (Westman et al., 2007). Zbog toga što dijetetski ugljeni hidrati nisu esencijalni, to ne mora biti prvenstveni fokus za određene terapeutske nutritivne intervencije.

2.2 Različiti nivoi redukcije ugljenih hidrata

Dijetetske restrikcije ugljenih hidrata mogu zauzeti mnoge oblike. Izrazu „dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata“ nedostaje određenost i koristi se da bi se govorilo o nivoima unosa ugljenih hidrata koji su niski u odnosu na proseke populacije i/ili mereni kao procenti kilokalorija, ali ne dosežu do terapeutskih nivoa restrikcije o kojima se govori ovde.

Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata odnosi se na dijetetske intervencije merene u apsolutnim iznosima (grami/dan) koji padaju ispod 130g dijetetskih ugljenih hidrata dnevno, što je Referentni dijetetski unos SAD (DRI, Dietary Reference Intake) za ugljene hidrate (vidite Institut za medicinu [U.S.], 2005). Sledeće definicije restrikcije nivoa ugljenih hidrata zasnovane su na protokolima koji su trenutno u upotrebi ili u definicijama koje se pronalaze u literaturi:

  • VLCK (very low-carbohydrate ketogenic diets – dijete sa veoma malom količinom ugljenih hidrata) dijete preporučuju 30g ili manje dijetetskih ugljenih hidrata dnevno (Hallberg et al., 2018). Namerne restrikcije kilokalorija (kcal) uobičajeno se ne preporučuju.
  • LCK (low-carbohydrate ketogenic – dijete sa malom količinom ugljenih hidrata) dijete preporučuju 30-50g dijetetskih ugljenih hidrata na dan (Saslow et al., 2017). Namerne restrikcije kilokalorija uobičajeno se ne preporučuju.
  • RC (redukovani ugljeni hidrati) dijeta preporučuje 50-130g dijetetskih ugljenih hidrata na dan, nivo koji je viši nego gornji nivoi i niži nego američki preporučeni dnevni unos za ugljene hidrate. Namerne restrikcije kilokalorija mogu, ali ne moraju biti preporučene na ovom nivou.
  • MC-CR (umereni ugljeni hidrati, kalorijska restrikcija) dijete preporučuju više od 130g dijetetskih ugljenih hidrata dnevno, u rasponu od 45-65% dnevnih kilokalorija koje dolaze od ugljenih hidrata („Brojanje ugljenih hidrata i dijabetes / NIDDK“, n.d.). U većini slučajeva, kilokalorije su smanjene kako bi se očuvao energetski balans, ili kako bi se postigao deficit radi gubitka težine. Ove dijetetske intervencije odražavaju količine dijetetskih ugljenih hidrata koje se tipično mogu pronaći u intervencijama „brojanja ugljenih hidrata“ koje se daju mnogim ljudima sa dijabetesom tipa 2.

2.3 Vlakna

Definicije nivoa ugljenih hidrata koje se odnose na gornji tekst mogu se odnositi ili na ukupne ugljene hidrate, ili na ne-vlaknaste grame ugljenih hidrata, budući da se vlakna uobičajeno ne metabolišu u glukozu. Koristeći oznake na hrani, ili podatke o namirnicama, računanje ukupnih ugljenih hidrata umanjeno za vlakna smatra se „neto ugljenim hidratima“. Pošto nema uporednih studija „ukupnih“ nasuprot „neto“ ugljenim hidratima, kliničko iskustvo može ustanoviti koji pristup je najbolji za pacijente.

2.4 Glikemijski indeks i glikemijsko opterećenje

Dijetetski ugljeni hidrati mogu značajno varirati prema sposobnosti da podignu glukozu u krvi (Atkinson, Foster-Powell, & Brand-Miller, 2008). Međutim, gustina ugljenih hidrata u namirnicama takođe je činilac (Unwin, Haslam, & Livesey, 2016).

Na primer, kada se poredi 50 grama ugljenih hidrata u lubenici sa 50 grama ugljenih hidrata u bananama, šećer u lubenici metaboliše se brzo proizvodeći viši odgovor glukoze u krvi, što znači da je njen „glikemijski indeks“ visok. Kada se porede slične porcije (120 grama lubnice prema 120 grama banane), porcija lubenice ima manji uticaj na šećer u krvi i stoga je njeno „glikemijsko opterećenje“ malo.

Glikemijski indeks može varirati od osobe do osobe i glikemijski indeks bilo koje namirnice može biti pod uticajem drugih namirnica koje su unesene u toku istog obroka (Meng, Matthan, Ausman, & Lichtenstein, 2017). Glikemijsko opterećenje zasnovano je na glikemijskom indeksu i stoga oba mogu značajno varirati u praksi.

2.5 Proteini

Na suprot ugljenim hidratima, proteini su esencijalni makronutrijent, jer telo ne može da napravi esencijalne aminokiseline i one mu moraju biti pružene kroz unos proteina. Pacijenti mogu odabrati svaštojedni ili biljojedni pristup sa ciljem da ostvare adekvatan unos proteina. Važno je primetiti da najveći broj proteina poreklom od životinja ima veću biološku vrednost nego protieni zasnovani na biljkama, što ukazuje na to da se životinjski proteini mnogo lakše konvertuju u telesne proteine (Byrd-Bredbenner, Berning, Beshgetoor, & Moe, 2008).

Preporučeni dnevni unos, PDU (RDA, The Recommended Dietary Allowance) za odrasle je 0,8g proteina po kilogramu idealne telesne težine dnevno, međutim, ovo može biti podbačaj stvarnih potreba za proteinima za mnoštvo ljudi (Layman et al., 2015, Phillips, Chevalier, & Leidy, 2016). Kada se ugljeni hidrati smanje, dijetetski izvori proteina i masti pružaju kilokalorije kao dodatak pružanju strukturalnih komponenti ćelija i tkiva, stoga unos dodatnih proteina može biti neophodan, do 2,0g proteina po kilogramu idealne telesne težine. Čak i kod nivoa iznad PDU, unos proteina u dijetama sa malom količinom ugljenih hidrata uobičajeno ostaje u okvirima prihvatljivog nivoa distribucije makronutrijenata (AMDR, acceptable macronutrijent distribution range) od 10-35% kilokalorija.

2.6 Masti i zasićene masti

Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata stvara metabolički milje u kojem telo može da koristi masti kao prvenstveni izvor energije (videti i 3.1). Dijetetske masti pružaju esencijalne masne kiseline i potrebne su za apsorpciju izvesnih mikronutrijenata (vitamini A, D, E i K rastvorljivi u mastima). Namirnice koje sadrže kombinaciju masnih kiselina – uključujući mononezasićene, polinezasićene i zasićene masti – preporučuju se. Pošto nije jasno utvrđeno da zasićene masti u namirnicama doprinose neželjenim zdravstvenim ishodima (Forouhi, Krauss, Taubes, & Willett, 2018), namirnice koje se smatraju značajnim izvorima dijetetskih zasićenih masti uobičajeno nisu smanjene u ovoj intervenciji. Međutim, trans masti treba da budu izbegavane. Veruje se da trans masti doprinose bolesti kroz niz potencijalnih mehanizama (Remig et al., 2010)

2.7 Kalorije

Praćenje unosa i utroška kalorija može se ali ne mora nužno raditi kada se primenjuje terapeutska restrikcija ugljenih hidrata. Ukoliko utrošak kalorija premašuje unos, zalihe masti mogu se koristiti za energiju, a gubitak kilaže je verovatniji, međutim, gubitak kilaže ne mora biti poseban cilj intervencije.

Klinički lekari treba da primete da druge dijetetske intervencije, kao što je dijeta sa veoma malo kalorija, ili povremeno gladovanje delotvorno smanjuju unos ugljenih hidrata kao deo ukupnog smanjenja kilokalorija. U praksi, smanjenje unosa ugljenih hidrata takođe može služiti za smanjenje ukupnog unosa kilokalorija u nekim slučajevima.

Preporuke za namernu restrikciju kilokalorija uobičajeno nisu deo VLCK [veoma mali unos ugljenih hidrata] i LCK [mali unos ugljenih hidrata] intervencija, ali ona može biti korišćena u istraživačkim protokolima. Namerne restrikcije kilokalorija mogu biti potrebne kao deo ukupnog pogleda na dijetetske smernice, u zavisnosti od ciljeva pacijenta. Međutim, pacijenti često spontano smanje unos kilokalorija uz VLCK i LCK dijete, iako nisu posebno upućeni da to čine (Boden, Sargrad, Homko, Mozzoli, & Stein, 2005).

2.8 Pozadina – za dalju diskusiju i istraživanje

Kako će različiti pristupi terapeutskoj restrikciji ugljenih hidrata biti definisani, stvar je diskusija koje su u toku. Pošto se terapeutske koristi restrikcije ugljenih hidrata mogu odnositi na apsolutnu količinu unesenih ugljenih hidrata, određenje unosa ove količine u gramima/dnevno može biti bolje nego određivanje količine ugljenih hidrata kao procenta ukupnih kilokalorija/dnevno. Zbog toga što velika zabuna može nastati iz nedostatka jasnosti u određivanju nivoa restrikcije ugljenih hidrata u istraživačkom okruženju ,nivo restrikcije ugljenih hidrata može biti određen kao unos u gramima/dnevno u nazivu same dijete (npr. dijeta 30 ugljenih hidrata) sa ciljem da se kvantifikuju nivoi ugljenih hidrata koji se proučavaju. Nadalje, izvor ugljenih hidrata može biti predmet interesovanja (rafinirani vs. nerafinirani, npr.). Alternativno, može se prihvatiti pristup „namere da se preduzme tretman“. Zbog poteškoća da se tačno proceni dugoročni dijetetski unos, merenje određenih ishoda u odnosu na date informacije ili savete može biti praktičan metod određivanja delotvornosti intervencije koja nastoji da proceni „saradnju“.

Drugo pitanje tekuće diskusije je upotreba „neto ugljenih hidrata“, nasuprot „ukupnih ugljenih hidrata“. Neki praktičari tvrde da savet o „neto ugljenim hidratima“ nije upotrebljiv kao i savet o unosu „ukupnih ugljenih hidrata“. Ispitivanja koja porede ova dva pristupa pružila bi neki uvid u to koji je pristup bolji.

Zbog toga što se terapeutske intervencije razlikuju u zahtevima za restrikciju u kilokalorijama, preporučuje se da, kada se ove dijete izučavaju ili klinički koriste u spoju sa restrikcijom kilokalorija, ove dijete budu označene kao: VLCK-CR (very low-carbohydrate ketogenic diet-calorie restricted, dijeta sa veoma malom količinom ugljenih hidrata sa kalorijskom restrikcijom); LCK-CR (low-carbohydrate ketogenic diet-calorie restricted, dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata sa kalorijskom restrikcijom); i RC-CR (reduced-carbohydrate diet-calorie restricted, dijeta sa smanjenom količinom ugljenih hidrata sa restrikcijom kalorija).

3. Terapeutski potencijal

Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata može pomoći u popravljanju svih aspekata metaboličkog sindroma, delom pomažući da smanji nivo glukoze u krvi, što zauzvrat može umanjiti nivoe insulina u toku gladovanja i posle obroka i popraviti insulinsku rezistenciju (Volek & Feinman, 2005). Ovo se postiže restrikcijom bilo kakve prehrane, uključujući skrob iz celog zrna, koje se vari u glukozu, kao što glikemijski indeks i predviđa. U nekim slučajevima, takođe se proizvode i terapeutski nivoi ketona.

3.1 Efekti dijeta sa restrikcijom ugljenih hidrata na metabolizam energije

Odgovarajući nivo restrikcije ugljenih hidrata radi postizanja terapeutskih ciljeva razlikovaće se među pacijentima. Količina manja od 50g ugljenih hidrata dnevno često vodi prema opštoj proceni u metabolizmu, od „glukocentričnog“ (gde se oslanja na glukozu kao na primarni izvor energije) prema „adipocentičnom“ (gde su ketonska tela i masne kiseline prvenstveni energetski izvori), premda ovi nivoi variraju između pojedinaca (Westman et al., 2007).

Na nižim nivoima restrikcije ugljenih hidrata, najveći broj odraslih ući će u nutritivnu ketozu. U toku ovog stanja, telo se prvenstveno oslanja na masne kiseline radi energije i mala količina ketona obično se može naći u krvi, urinu ili u dahu.

Ketoni su molekuli koje proizvodi jetra od masnih kiselina koji mogu biti korišćeni kao izvor goriva za ekstrahepatička tkiva. Nutritivna ketoza odnosi se na prisustvo ketona u krvi kada je glukoza normalna, insulin nizak, a metabolizam masnih kiselina iz adipoznih tkiva ubrzan (Veech, Chance, Kashiwaye, Lardy, & Cahill, 2001). Najveći broj ljudi razvija nizak nivo nutritivne ketoze nakon noćnog gladovanja, a nivoi ketona narastaju kasnije, sa dužim gladovanjem, ili restrikcijom ugljenih hidrata. Nivoi ketona izazvani restrikcijom ugljenih hidrata ne približavaju se nivou koji se indukuje čistom deficijencijom insulina kao što je ona u dijabetskoj ketoacidozi. Ovaj nizak nivo nutritivne ketoze nije štetan i može čak biti i terapeutski (Veech et al., 2001).

3.2 Nutritivna ketoza nasuprot ketoacidozi

Nutritivna ketoza:

  • je prirodno fiziološko stanje koje dozvoljava korišćenje ketona kao goriva (Salway, 2004).
  • Može nastati kod bilo koga u toku gladovanja ili restrikcije ugljenih hidrata.
  • Uobičajeno rezultira nivoima ketona koji ostaju ispod 3 mmol/l i ne menjaju pH krvi.
  • Uobičajeno rezultuju nivoima glukoze koji, u odsustvu dijabetesa ostaju normalni, npr. <110mg/dl (<6,1 mmol/l).
  • Asimptomatična je, izuzev „voćastog“ daha zbog proizvodnje acetona (Anderson, 2015).

Dijabetska ketoacidoza (DKA):

  • Je medicinsko stanje koje zahteva hitnu intervenciju
  • Javlja se sa jasnim nedostatkom insulina kod ljudi sa dijabetesom tipa 1 ili nekada kod dijabetesa tipa 2 zavisnog od insulina. Nedostatak insulina vodi u neregulisanu lipolizu i visoke nivoe masnih kiselina i proizvodnje ketona. Pacijenti na inhibitorima SGLT2 mogu biti u povišenom riziku od DKA.
  • Rezultira visokim stanjem ketona (>3mmol/l), dehidracijom i metaboličkom acidoznošću (pH <7,3).
  • Uobičajeno, ali ne uvek, rezultira visokom glukozom (>270mg/dl),
  • Tipično je prate simptomi kao što je mučnina, konfuzija, izmene vida, dehidracija, poliurija i ubrzano disanje.

3.3 Ostali efekti terapeutske restrikcije ugljenih hidrata

Druge fiziološke i metaboličke promene povezane su sa restrikcijom ugljenih hidrata. One mogu biti u neposrednoj vezi sa nivoima glukoze u serumu, ili promenama u nivou insulina i insulinske rezistencije. Mehanizmi za veliki broj kardiometaboličkih faktora rizika povezani su sa postojećom insulinskom rezistencijom, uključujući dijabetes tipa 2, hipertenziju, dislipidemiju i hronična zapaljenja (Festa et al., 2000, Reaven, 1986, Roberts, Hevener, & Barnard, 2013).

S obzirom na hipertenziju, visoki nivo cirkulacije insulina koji prati insulinsku rezistenciju povezan je sa zadržavanjem natrijuma, proliferacijom glatkih vaskularnih mišića, povećanom aktivnošću nervnog sistema i smanjenim oslobađanjem azotnih oksida iz endotelijuma (Hsueh, 1991, Yancy et al., 2010). Redukcijom nivoa insulina, može se očekivati da redukcija unosa ugljenih hidrata popravi krvni pritisak i da ima uticaj na balans tečnosti i elektrolita.

S obzirom na dislipidemiju, visoki nivoi insulina u cirkulaciji povezani su sa povećanim trigliceridima (TAG) u plazmi, smanjenim holesterolom lipoproteina velike gustine (HDL) i povećanim nivoima aterogenih čestica holesterola lipoproteina male gustine (LDL) (Ferrannini, Haffner, Mitchell, & Stern, 1991, Reaven, Chen, Jeppesen, Maheux, & Krauss, 1993). Redukcija ugljenih hidrata može popraviti odnos TAG/HDL i određenih markera inflamacije (Forsythe et al., 2008).

3.3 Efekti na apetit i na sitost

Mnoštvo terapeutskih intervencija koje smanjuju ugljene hidrate nisu namerno ograničene u kilokalorijama, premda restrikcija ugljenih hidrata često pokreće spontani pad u ukupnom unosu energije. Mehanizmi u pozadini ovog efekta nisu jasno shvaćeni, premda je moguće da stanje nutritivne ketoze može biti doprinoseći činilac smanjenog apetita (Gibson et al., 2015). Naglasak na adekvatnom unosu proteina u toku terapeutske restrikcije ugljenih hidrata takođe može igrati ulogu, jer se načelno smatra da proteini generišu najviše signala sitosti (Blundell & Stubbs, 1999). K tome, takođe je pokazano da visoki nivoi insulina doprinose povećanom apetitu, stoga dijetetske strategije sa potencijalom snižavanja nivoa insulina, uključujući i dijete sa malom količinom ugljenih hidrata imaju potencijal da pomognu u regulaciji apetita (Rodin, Wack, Ferrannini, & DeFronzo, 1985).

Pošto je pokazano da glad predviđa neuspeh u pridržavanju dijeta sa restrikcijom energije (Nickols-Richardson, Coleman, Volpe, & Hosig, 2005), tamo gde se restrikcija energije smatra važnim faktorom u dijetetskim intervencijama, restrikcija ugljenih hidrata može biti jedan od načina da se ovo postigne smanjenjem gladi.

3.5 Terapeutski potencijal – radi daljih diskusija i istraživanja

Tekući predmeti rasprave obuhvataju nivo smanjenja ugljenih hidrata potreban da se postignu terapeutske koristi. Povezano je pitanje da li je neophodno da se postigne merljiv nivo nutritivne ketoze kako bi se postigle terapeutske prednosti i, ukoliko je tako, koji je to nivo.

4. Iniciranje intervencije

Intervencije koje obuhvataju terapeutsku restrikciju ugljenih hidrata trebalo bi da budu smeštene u okvir koji obuhvata vlastite zdravstvene ciljeve pacijenta i određeni nivo razumevanja. Ona treba da bude pružena uporedo sa ostalim dokazanim intervencijama u životnom stilu koje mogu biti sinergijske, kao što je program vežbanja ili plan prestanka pušenja. Početak terapeutske restrikcije ugljenih hidrata bi takođe trebalo da bude učinjen u okviru konteksta drugih relevantnih dokazanih farmakoloških terapija za bolest na koju se cilja. Posebnu pažnju treba pokazati kod farmakoterapija, sa akcentom na znalačko ukidanje prepisanih lekova kada to odgovara kako bi se izbegle komplikacije kao što je hipoglikemija.

4.1 Izbor pacijenata

Pacijenti koji mogu biti dobri kandidati za neke vidove dijetetskih intervencija restrikcijom ugljenih hidrata su oni koji imaju zdravstvene probleme za koje postoje neki dokazi da im ovaj vid dijete može omogućiti terapeutske prednosti, kao što je gubitak težine, dijabetes tipa 2, kardiovaskularne bolesti i bolest nealkoholičarske masne jetre (v. Paoli, Rubini, Volek, & Grimaldi, 2013, Mardinoglu et al, 2018).

Pacijenti bi trebalo da budu pripremljeni da koriste glukometar za krv kako bi proverili serumsku glukozu ukoliko su na insulinu, ili na insulinskim sekretagogima (sulfonilureje i meglitinidi) i da budu u komunikaciji sa timom za zdravstvenu brigu u toku dijetetske intervencije (Cucuzzella, Hite, Patterson, & Heath, 2019).

U najvećem broju slučajeva, pacijenti sa akutnim, nestabilnim medicinskim stanjima nisu kandidati za ove dijetetske intervencije.

4.2 Pred-dijetetska evaluacija i savetovanje

Inicijalna procena pre inicijacije terapeutske restrikcije ugljenih hidrata trebalo bi da obuhvate evaluaciju postojećih simptoma, medicinski istorijat, komorbidnost, kontra-indikacije i lekove koje koristi. Ispitivanje zdravstvenih ciljeva pacijenta i toga kako bi terapeutska restrikcija ugljenih hidrata mogla pomoći pacijentu u ispunjavanju tih ciljeva može olakšati pacijentovo razumevanje kako da primeni dijetu. To takođe može pomoći u razgovoru oko toga kako će biti procenjen progres prema tim ciljevima. Intervencija treba da bude individualizovana u odnosu na pacijentove postojeće prehrambene navike, resurse, životne aranžmane i uloge (tj, ko kuva i kupuje hranu).

Indikovani laboratorijski testovi za dijagnostikovana stanja trebalo bi da budu izvedeni kako bi se isključila akutna patologija i uspostavila osnovna metrika.

Drugi aspekti za primenu o kojima bi trebalo da se razgovara su psihosocijalna pitanja, kao što su, ali ne ograničavajući se na ekonomske, kulturne ili personalne faktore koji mogu predstavljati izazove za uspešno sprovođenje dijete.

4.3 Inicijalni testovi

Klinički testovi:

  • Težina
  • Visina
  • Širina struka
  • Krvni pritisak

Testovi krvi:

  • Kompletna krvna slika (CBC – Complete Blood Count)
  • Sveobuhvatni metabolički panel (CMB – Comprehensive Metabolic Panel), uključujući:
    • Glukozu
    • Elektrolite
    • Funkcije bubrega
    • Bazno-kiseli balans
  • Lipidni profil na prazan stomak, uključujući HDL holesterol i trigliceride
  • TSH hormon stimulacije tireoidee (TSH – Thyroid-stimulating hormone)
  • Hemoglobin A1c (HbA1c)
  • Funkcije jetre (uključujući gama-glutamil transferazu, GGT)

Testovi urina:

Odnos albumina i kreatinina u mokraći

4.3.1 Ostali testovi koji se mogu razmotriti

Insulin na prazan stomak, homeostatski model insulinske rezistencije (HOMA-IR), ili postprandijalni insulinski uzorak/Kraftov protokol (ukoliko je dostupan i može se priuštiti)

Potpuni panel tireoidne funkcije, uključujući TSH, fT3, fT4, RT3 i antitela

Vitamin D

C-reaktivni protein visoke senzitivnosti (hsCRP)

Napredni lipidni panel

Test tolerancije glukoze (GTT)

Peak flow test

Stopa sedimentacije eritrocita (ESR)

Serum uričke kiseline

Koronarni kalcijumski skor – za stratifikaciju rizika i tekući monitoring

Nivoi C-peptida – za pacijente koji su na insulinu, kako bi se utvrdilo da li pacijent i dalje stvara insulin (v. Odeljak 6.1 dole).

Klinički lekari takođe mogu želeti da izmere nivoe određenih lekova koji mogu biti izloženi uticaju gubitku vode koja prati početak terapeutskog smanjenja ugljenih hidrata, kao što su litijum i valproička kiselina (Depakote).

4.4 Komplikovane ko-morbidnosti

Zbog zabrinutosti oko ukidanja prepisanih farmakoloških terapija, sledeća stanja zahtevaju pažljive, česte medicinske preglede prilikom korišćenja terapeutskog smanjenja ugljenih hidrata:

  • Dijabetes melitus tipa 1
  • Dijabetes melitus tipa 2
  • Hipertenzija
  • Hronično oboljenje bubrega

Malo je saglasnosti oko toga da li su nivoi proteina koji se uobičajeno koriste u dijetama sa malom količinom ugljenih hidrata štetni za pacijente sa hroničnim oboljenjem bubrega (Paoli et al., 2013). Postoji zabrinutost da „visoki“ nivoi proteina mogu oštetiti renalne funkcije, ali malo je dokaza koji bi sugerisali da je unos proteina na nivou unosa u dijeti sa malom količinom ugljenih hidrata škodljiv ljudima sa umereno smanjenom funkcijom bubrega. Za pacijente sa uznapredovalom bolešću bubrega, preporuka za terapeutsku restrikciju ugljenih hidrata mora biti donesena od slučaja do slučaja, jer standardna „renalna dijeta“ može biti u suprotnosti sa dijetom sa malom količinom ugljenih hidrata u nekim pogledima.

Pacijenti sa istorijom gihta pod većim su rizikom od pogoršanja kada prelaze na ovu dijetu, premda se dugoročna ispoljenja mogu popraviti na dijetama sa malom količinom ugjenih hidrata (Steelman & Westman, 2016). Razmotrite profilaktički Alopurionol (allopurinol) u toku tranzicije.

Postoje i retke bolesti gde bi restrikcija ugljenih hidrata teoretski mogla biti problem: oboljenje skladištenja glikogena tipa I (fon Gerkeova bolest), deficijencija karnitina, deficijencija karnitinske palmitoil transferaze (CPT), deficijencija karnitinske translokaze, deficijencija piruvat karboksilaze, deficijencija acil-CoA dehidrogenaze (dugački, srednji i kratki lanci), deficijencija 3-hidroksiacil-CoA i akutna intermitentna porfirija.

4.5 Razmatranje početka i izvođenje intervencije

Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata može biti započeta u bolničkom i vanbolničkom okruženju. K tome, digitalno podržani oblici izvođenja dostupni su kako bi se pomoglo u podršci pacijentima dok prelaze na dijetu sa malom količinom ugljenih hidrata. Klinički lekari mogu iskoristiti dostupne digitalne tehnologije kako bi komunicirali sa pacijentima i pratili progres pacijenata. One mogu biti posebno korisne u upravljanju ukidanjem propisanih lekova u toku prelaska na dijetu sa malo ugljenih hidrata.

4.5.1 Bolnički pacijenti

Kukuzela (Cucuzzela et al., 2019) pruža pregled kako se dijeta sa malo ugljenih hidrata može primeniti na okruženje bolničkih pacijenata. Celom članku može se pristupiti ovde.

4.5.2 Pacijenti izvan bolnice

Vestman (Westman et al., 2019) daje pregled kako dijeta sa malo ugljenih hidrata može biti primenjena u vanbolničkom okruženju. Celom članku može se pristupiti ovde.

4.5.2 Tehnologija i alati

Digitalna ekonomija može da stvori prilike za obrazovanje i praćenje pacijenata koje ranije nisu bile dostupne kliničkim lekarima. Halberg (Hallberg et al., 2018) je nedavno pokazala da bi podrška koja je tehnološki podržana mogla pomoći pacijentima u uspešnoj  tranziciji prema dijeti sa malo ugljenih hidrata. Progres pacijenta mogao bi biti praćen daljinski i vođenje jedan na jedan bilo je dostupno pacijentima kroz tekstualne poruke. Ovo je omogućilo da dijetetska intervencija bude u potpunosti personalizovana prema potrebama pacijenta. Celom članku koji iznosi detalje ove intervencije može se pristupiti ovde.

5. Intervencija

Da bi se pomoglo pacijentima da se pridržavaju dijeteske intervencije, jednostavnost prilikom prenošenja informacija je od prvenstvenog značaja. Klinički lekari mogu svojim paicjentima pružiti svoje vlastite edukativne materijale i takođe mogu iskoristiti prednost brojnih izvora na internetu preko kojih se pacijentima može olakšati prelazak na dijetu sa malo ugljenih hidrata.

Idealno će nivo restrikcije ugljenih hidrata prepisan pacijentu biti individualizovan zdravstvenim potrebama tog pacijenta. Inicijalni cilj restrikcije ugljenih hidrata može biti zasnovan na individui i prilagođen prema potrebama kako bi se uvećala efikasnost i pridržavanje u toku intervencije.

5.1 Ciljevi intervencije

Ciljevi terapeutske restrikcije ugljenih hidrata zavisiće od ciljane bolesti.

5.2 Medicinska nutritivna terapija

Dijeta sa malo ugljenih hidrata uobičajeno naglašava prave namirnice, ali može biti ponuđena i uz šejkove ili pakete koji supstituišu obroke.

Dijete sa malo ugljenih hidrata zasnovane na hrani obuhvataju celovite izvore namirnica kao što su mesa, povrće s malo skroba, punomasni mlečni proizvodi, orašasto voće i semenke. One takođe mogu uključiti i male količine voća i mahunarki kada je to moguće. Iako terapeutska restrikcija ugljenih hidrata može biti izvedena kao vegetarijanska dijeta, uobičajeno se preporučuju životinjski proizvodi i morska hrana. Prilikom savetovanja, akcenat treba da bude na hrani i na generalnoj restrikciji ugljenih hidrata, pre nego na praćenju sadržine makronutrijenata.

Prilikom podučavanja pacijenta o terapeutskoj restrikciji ugljenih hidrata, trebalo bi da se naglašava da će adekvatni unos proteina i vlakana prilikom svakog obroka težiti tome da pruži osećaj sitosti i zadovoljstva. Preporuke o unosu proteina načelno su postavljene na 0,8-1,0 grama proteina po kilogramu procenjene vitke telesne mase za ne-terapeutske dijete, međutim, unos proteina od 1,2-2g/kg procenjene vitke telesne mase može bolje odražavati proteinski metabolizam u kontekstu terapeutske restrikcije ugljenih hidrata ((Davis & Phinney, 1990; Phinney, Bistrian, Evans, Gervino, & Blackburn, 1983). Unos proteina iznad nivoa određenih za opštu populaciju može biti posebno važan u toku prvih nekoliko nedelja restrikcije ugljenih hidrata (Phinney et al, 1983). Unos proteina može varirati u zavisnosti od individualnih potreba i utroška energije, veoma aktivni ili sportisti mogu imati potrebu za većim unosom proteina. Meso, riba, piletina i ne-mesni izvori kao što su jaja, punomasni mlečni proizvodi i orašasto voće (kao što su pekani i makadamija) su primeri hrane bogate proteinima.

Dijeta sa malo ugljenih hidrata često će uključiti slobodnu upotrebu ne-skrobastog povrća, posebno lisnatog zeleniša i izvora prirodnih biljnih masti, kao što su avokado i maslinke. Međutim, za dijete sa veoma malom količinom ugljenih hidrata, može biti potrebno da njihova količina bude više ograničena pošto one doprinose ukupnim i neto dijetetskim ugljenim hidratima.

Smatra se da su vlakna iz raznovrsnih biljnih izvora korisna za mikrobiom creva (Valdes et al., 2018), ali ova zanimljiva oblast u razvoju je van dometa ovih smernica.

Dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata dopušta unos prirodnih masti do sitosti. One uključuju sve ne-trans masti, kao što je maslinovo ulje, kokosovo ulje, ulje od avokada, punomasni mlečni proizvodi i puter, uporedo sa mastima koje su prirodno prisutne u izvorima proteina iz celovite ishrane.

Restrikcija ugljenih hidrata snažno ograničava unos žitarica (pirinač, žito, kukuruz, ovas) i proizvodima koji su zasnovani na žitu (cerealije, hleb, biskviti, ovseni obroci, testenine, krekeri), zaslađenim mlečnim proizvodima (voćni jogurti, aromatizovani mlečni proizvodi) i zaslađenim desertima (želatini, pudinzi, kolači). Male količine skrobastog povrća, mahunarke i voće mogu biti korišćeni na manje restriktivnim nivoima redukcije ugljenih hidrata, ukoliko su količine u okviru dnevnog unosa ugljenih hidrata. Ne-skrobasto povrće, semenke i orašasto voće su preporučeni u saglasnosti sa, ili umesto voća kao izvora rastvorivih i nerastvorivih vlakana i mikronutrijenata.

5.2.1 Edukacija iz nutricije, savetovanje i vođenje brige

Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata trebalo bi da obuhvati osnovne elemente svih nutritivnih terapija, naime, obrazovnu komponentu i komponentu podrške.

Pridržavanje, sitost i jednostavnost, kritični su za rani uspeh.

  • Procenite pacijentovu bliskost restrikciji ugljenih hidrata i pružite mu edukaciju koja odgovara njegovom ili njenom prethodnom znanju, ili prethodnom iskustvu ovom pristupu.
  • Omogućite jednostavne izvore za planiranje obroka sa malim količinama ugljenih hidrata, uključujući uzorke menija, recepte i liste pripremljenih namirnica.
  • Radite zajedno sa pacijentom da biste napravili personalizovani plan zasnovan na sklonostima u ishrani, životnom stilu i zdravstvenim okolnostima. Može biti od pomoći da sugerišete posebne alternative sa malo ugljenih hidrata pacijentovim omiljenim namirnicama.
  • Zakažite rutinsko praćenje (lično, telefon/Skajp i/ili imejl) 1-4 puta mesečno, prema pacijentovim sklonostima i potrebama.

5.2.2 Olakšavanje promene u ponašanju

Pacijentova spremnost da se promeni i podrška suštinska je za odgovarajući početak ove terapije. Da biste pomogli pacijentu da se pripremi za ovu dijetetsku promenu:

  • Razgovarajte o istoriji dijeta i postojećim zdravstvenim ciljevima.
  • Razmotrite strahove od neuspeha koji se odnose na prethodne neuspešne dijetetske pokušaje.
  • Razmotrite brige oko restrikcije ugljenih hidrata.
  • Razmotrite spremnost za promenu i pružite vođstvo, ohrabrenje i podršku, po potrebi.

5.2.3 Resursi pacijenta

Mnogo je načina da se obrazuju pacijent i pacijentska porodica u vezi sa ovom dijetom. Klinički lekari trebalo bi da naprave edukacione materijale za populaciju svojih pacijenata.

Molimo vas da pogledate ovaj izvor za raznovrsne materijale za edukaciju pacijenata.

5.3 Uzgredni efekti, neželjeni ishodi i tretman

5.3.1 Disbalans elektrolita

Neki uzgredni efekti dijete sa malo ugljenih hidrata kao što su mučnina, slabost i glavobolja nastaju zbog snižene soli u telu i hipotenzije, naročito kod pacijenata na terapiji za sniženje krvnog pritiska. Visoki nivo insulina može izazvati da bubrezi zadržavaju so i vodu (Brads & Manhiani, 2012). Kada se nivoi insulina snize zbog redukovane doze insulina ili zbog redukcije u sekreciji insulina zbog redukovane konzumacije ugljenih hidrata, to može izazvati diurezu i simptomatsku hipotenziju.

Izuzev u slučaju istorijata srčanih slabosti, ili hipertenzije osetljive na so, pacijenti ne bi trebalo da se uzdržavaju od natrijuma na dijetama sa malo ugljenih hidrata i verovatno će imati potrebu za dodatnim natrijumom i hidracijom, posebno u prvih nekoliko nedelja. Za najveći broj pacijenata, 2-3 grama natrijuma (ili 5-7g soli) dnevno je dovoljno. Ovo može biti ostvareno slobodnim soljenjem hrane, ili natrijum može biti dodat kroz savet pacijentima da piju supu s kostima napravljenu sa običnim natrijumskim bujonskim kockicama (Steelman & Westman, 2016).

Posebna pažnja treba da bude usmerena na status natrijuma i vode za pacijente na višestrukim lekovima (Steelman & Westman, 2016). Pacijenti sa srčanim slabostima ili sa hrončnim oboljenjem bubrega imaće potrebu za pažljivijim praćenjem. Unos natrijuma treba da bude na početnom nivou dok ne bude razrešen edem, zatim povećan ukoliko pacijent ima ortostatske simptome (Steelman & Westman, 2016).

Kalijum takođe može biti potrošen, posebno sa diureticima koji izbacuju natrijum (tiazidi i lup (thiazides & loop)) ili sa neadekvatnim unosom natrijuma. Pažnju treba pokloniti adekvatnom dijetetskom unosu kalijuma i natrijuma posebno kod pacijenata sa visokim rizikom, kao što su oni na terapiji digoksinom (digoxin) (Sävendahl & Underwood, 1999). Suplementaciju treba razmotriti ako je hipokalemija  uporna (Steelman & Westman, 2016; Westman et al., 2007).

5.3.2 Konstipacija

Konstipacija može rezultovati iz promena u tečnosti i disbalansu elektrolita. Da bi se ovo promenilo, počnite povećavanjem unosa fluida do minimuma od 2 litra dnevno.

Ohrabrite konzumaciju povrća sa malo ugljenih hidrata koja imaju mnogo vlakana, kao što je brokoli, karfiol i zeleniš.

Ukoliko ne bude razrešena, klinički lekari mogu preporučiti 1 malu kašiku magnezijumovog mleka, ili magnezijum citrat prilikom odlaska na spavanje, suplement bujona, ili suplement sa vlaknima bez šećera.

Ukoliko konstipacija ostane, to može biti zbog povećane konzumacije određenih namirnica na koje je pacijent senzitivan, kao što su orašasti plodovi ili sir. Individualizovano savetovanje može pomoći u određivanju toga kako da se nastavi.

5.3.3 Grčevi u mišićima

Grčevi u mišićima su uobičajeni uzgredni efekat kada se započinje sa dijetom sa malo ugljenih hidrata. Oni uobičajeno reaguju na suplementaciju magnezijumom.

Ovo može biti predato preko magnezijumovog mleka ili preko magnezijum hlorida koji se usporeno oslobađa (Slow-Mag ili generički ekvivalent), sa preporučenom dozom od 192 mg do 400 mg dnevno. Magnezijum glicinat do 600 mg dnevno za simptomatske grčeve takođe se dobro apsorbuje i izaziva minimalne gastrointestinalne simptome.

Magnezijum glicinat može biti umanjen na 200 mg/dnevno za održavanje. Suplementacija bi trebalo da nastavi dok god je neophodno kako bi se tretirali grčevi u mišićima.

Još jedna moguća intervencija mišićnih grčeva sa malim potencijalom za neželjene uzgredne efekte je kašika soka od turšije ili žuti senf. Mehanizam nije u potpunosti shvaćen, ali se misli da se javlja kroz inhibitorni orofaringijalni refleks (Miller et al., 2010).

5.3.4 Povećanje LDL-a

Postoji velika zabrinutost oko efekata koje će veći unos dijetetskih masti uobičajen za dijete sa malo ugljenih hidrata imati na serumske nivoe holesterola. Međutim, dijete sa malom količinom ugljenih hidrata pokazale su se delotvornim kod povećanja HDL-a i smanjenju TAG sa minimalnom promenom LDL-a ili ukupnog holesterola (Westman et al., 2007).

U toku gubitka težine, holesterol može porasti. Malo povećanje uobičajeno je privremeno i nije indikacija za povećanje lekova za smanjenje masnoća (Sävendahl & Underwood, 1999). Kliničkim lekarima se savetuje da ponovo provere lipidni panel nakon što se gubitak težine stabilizuje.

Klinička ispitivanja su pokazala da nema porasta LDL-a prilikom korišćenja dijete sa malo ugljenih hidrata i sa malo zasićenih masti (Tay et al., 2014). Ovo bi moglo biti opcija ukoliko LDL poraste i ostane povišen prilikom stabilnosti težine kod populacije pacijenata kod kojih ovo izaziva zabrinutost.

5.3.5 Drugi mogući uzgredni efekti

Drugi mogući uzgredni efekti kojih bi klinički lekari trebalo da budu svesni su: srčane palpitacije, nesanica, privremeni gubitak kose, privremeno smanjene fizičke performanse ili tolerancija na vežbanje, zadah (acetonski), iritabilnost, anksioznost, privremeni gubitak apetita, mučnina i slaba tolerancija na alkohol. Uzgredni efekti su uobičajeno najizraženiji u toku tranzicije na dijetu i popravljaju se sa adekvatnim elektrolitima i fluidima.

5.4 Pomoćne terapije

5.4.1 Suplementi

Istorijski primeri dijeta sa malo ugljenih hidrata značajno su umanjili unos mnogih namirnica, zahtevajući suplementaciju multivitaminima i najveći broj kliničkih ispitivanja dijeta sa malo ugljenih hidrata uključilo je i dnevne multivitaminske i mineralne suplemente (Westman et al, 2007). Međutim, dobro formulisana dijeta sa malo ugljenih hidrata naglašava širokuraznovrsnost biljnih i životinjskih namirnica sa velikom nutritivnom gustinom i daje dobru ishranu za najveći broj pojedinaca.

Preporuka za multivitaminsku suplementaciju trebalo bi da bude na ličnoj osnovi za pacijenta. Individualno testiranje vitamina D, folata i magnezijuma u crvenim krvnim zrncima može da upućuje na suplementaciju. Testiranje b12 može biti određeno, međutim, samo ono ne može biti dovoljno. Metilmalonička kiselina i ukupni homocistein mogu biti važni da bi se tačno dijagnostikovala deficijencija b12 (Stabler, 2013).

Magnezijum je uobičajeno neadekvatan u savremenim dijetama (He et al., 2006). Promene elektrolita indukovane dijetom sa malo ugljenih hidrata može povećati gubitak magnezijuma. Suplementacija magnezijumom može biti određena, posebno ako pacijent oseća uzgredne efekte. Konzumacija namirnica bogatih magnezijumom sa malo ugljenih hidrata takođe treba da bude ohrabrena. One uključuju namirnice kao što su bademi, spanać, masna riba i avokado.

5.5 Intervencija – za dalju diskusiju i istraživanje

Radi dijetetske intervencije, neki klinički lekari radije ograničavaju unos omega-6 masnih kiselina, koje se prvenstveno nalaze u procesiranim biljnim uljima iz kukuruza, soje i kanole. Postoji mišljenje da disbalans visokih nivoa omega-6 u odnosu na niže nivoe omega-3 masnih kiselina može da doprinese zapaljenju i prenaglasi stanja koja terapeutska restrikcija ugljenih hidrata treba da tretira (Simopoulos, 2008). Ostali klinički lekari veruju da dokazi o ograničavanju izvora omega-6 masnih kiselina još uvek nisu potpuni i da bi pacijenti trebalo da se usredsrede samo na restrikciju ugljenih hidrata.

6. Prilagođavanje lekova

Razumevanje uticaja dijete na uobičajene lekove je važno da bi se pacijenti osetili bezbedno. Dijeta po sebi nije opasna, ali ona pokreće značajne promene metabolizma i balansa elektrolita što može izazvati preteranu upotrebu lekova kod pacijenta.

6.1 Lekovi za dijabetes

Ako su pacijenti na insulinu ili sulfonilurejama kad započinju dijetu sa malo ugljenih hidrata, preporučuje sa da se doze odmah umanje, kako bi se sprečila hipoglikemija. Tiazolidindioni mogu biti prekinuti, jer oni doprinose povećanju težine, ali nije verovatno da će izazvati hipoglikemiju. DPP-4 inhibitori i GLP-1 analozi su bezbedni za upotrebu, međutim, SGLT-2 inhibitori trebalo bi da budu korišćeni sa oprezom, jer mogu pojačati dehidraciju i povezani su sa epizodama dijabetske ketoaidoze (DKA). Preporučuje se da se prekine sa SGLT2-i ukoliko se sledi dijeta sa veoma malom količinom ugljenih hidrata. Metformin može biti korišćen delotvorno u sprezi sa dijetom sa malo ugljenih hidrata (Steelman & Westman, 2016). Metformin ne predstavlja iste rizike od hipoglikemije kao insulin ili sulfonilureje.

Pogledajte povezane materijale za „ukidanje lekova“

Mnogo pacijenata na dijeti sa malo ugljenih hidrata može konačno sasvim prekinuti sa insulinom. Međutim, važno je da se potvrdi dijagnoza dijabetesa tipa 2 u odnosu na tip 1, ili na latentni autoimuni dijabetes zrelog doba (LADA –  Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood) pre nego što se dovrši prekid.

Za pacijente koji su na insulinu, dok se doze smanjuju, trebalo bi da budu izmereni nivoi C-peptida kako bi se potvrdilo da pacijent i dalje luči insulin.

Takođe, razmotrite sledeće faktore sumnje na LADA pre nego što prekinete sa insulinom:

  • Mlado doba dijagnoze
  • Rapidna tranzicija od nove dijagnoze dijabetesa do potrebe za insulinom (<5 godina)
  • Nestabilna glukoza u krvi (standardna devijacija od 50 je sumnjiva)
  • Mala telesna težina, BMI <30 i/ili nema gojaznosti prilikom dijagnoze (BMI<25)
  • Normalni TAG i visok HDL
  • Lična ili familijarna istorija autoimunosti
  • Istorija DKA

6.2 Antihipertenzivni lekovi

Pregledajte listu lekova za antihipertenzive. Krvni pritisak moraće da se prati na klinici, idealno svake 2-4 nedelje u toku početka dijetetske intervencije. K tome, pacijentima bi trebalo pokazati kako da sami prate krvni pritisak i kako da budu svesni simptoma niskog krvnog pritiska, kao što je vrtoglavica nakon ustajanja ili teški zamor. Ovi simptomi i/ili sistolički krvni pritisak ispod 120 trebalo bi da podstakne smanjenje antihipertenzivnih lekova.

Hiponatremija može biti pogoršana SGLT2 inhibitorima, tiazidima, lup diureticima i mnogim drugim lekovima, uključujući: ciklosporin i cisplatin, okskarbazepin, trimetroprim, antipsihotici, antidepresanti, NSAID-i, ciklofosfamid, karbamazepin, vinkristin i vinblastin, tiotiksen, tioridazin, ostali fenotiazini, haloperidol, amitriptilin, drugi triciklični antidepresivi, inhibitori monoaminoksidaze, bromokriptin, klofibrat, opšta anestezija, narkotici, opijati, ekstasi, sulfonilureja i amiodaron.

6.3 Ostalo

Doza varfarina možda treba da bude prilagođena i INR treba da bude češće praćen u toku dijetetske tranzicije (Steelman & Westman, 2016).

Lekovi koji imaju usku terapeutski primenu kao što je valproička kiselina (Depakot) i litijum trebalo bi da budu praćeni zbog potencijalnih izmena u doziranju.

Lekovi koji se preklapaju sa lipolizom trebalo bi da budu zamenjeni ili ukinuti ukoliko je moguće, uključujući: niacin, beta blokatore, antidepresive i antipsihotike.

7. Briga u kasnijem periodu

7.1 praćenje i evaluacija

Klinički lekari bi trebalo da rade sa pacijentima kako bi ih osnažili da preuzmu svoje zdravlje u svoje ruke. Zajedničko postavljanje zdravstvenih ciljeva i pružanje resursa pacijentima i podrška za dostizanje tih ciljeva važan je deo brige o pacijentu.

Nakon početka terapeutskog smanjenja ugljenih hidrata, pacijent bi trebalo da dobije savet da proverava krvni pritisak i, ukoliko je moguće, glukozu u krvi svakodnevno, uključujući neka post-prandijalna očitavanja 1-2 sata nakon obroka. Dostupnost alata kroz koje pacijent može da prati medikaciju, krvni pritisak i glukozu je nezamenljivo za pružanje bezbedne tranzicije na dijetu sa malo ugljenih hidrata. Listovi ili digitalni alati za dnevno beleženje vrednosti su dostupni (nađite primer samostalnog praćenja glukoze pacijenta ovde). Pacijentovo nedeljno praćenje širine struka i merenje telesne težine može biti od pomoći u praćenju napretka, ukoliko su promene ovih markera cilj.

Timski pristup brizi o pacijentu može biti od pomoći u podršci pacijentima dok prelaze na novi vid ishrane. Klnički lekari i okupljeni zdravstveni profesionalci trebalo bi da budu u kontaktu sa pacijentom dok se novi režim lekova ne optimizuje, a pacijent sigurno ne primeni koncept restrikcije ugljenih hidrata na dijetetske navike uopšte.

Tekuća podrška pružena u grupnom okruženju ili jedan na jedan može pomoći pacijentima da prilagode svoj životni stil. Ova podrška može biti pružena od strane zdravstvenog kouča, dijetetičara, bolničara, ili drugih okupljenih zdravstvenih profesionalaca. Farmaceut obučen za terapeutsku redukciju ugljenih hidrata može biti vredan resurs u smislu praćenja i obrazovanja pacijenata sa složenim farmakološkim režimima. Dijetetičar obučen za terapeutsko smanjenje ugljenih hidrata može pomoći pacijentima u identifikaciji i prevazilaženju barijera u pridržavanju ove intervencije, uključujući ograničene finansijske resurse, „namirnice okidače“, prehrambenu adikciju i ishranu izvan doma (Cucuzzella et al., 2018).

7.2 Održavanje i prekid intervencije

Iako prednosti restrikcije ugljenih hidrata za mnoga stanja mogu biti prepoznata, mnoštvo eksperata je pokazalo zabrinutost oko toga da li se pacijenti mogu pridržavati ovakve dijete neograničeno. Zbog toga što dijetetski ugljeni hidrati nisu esencijalni nutrijent, dobro formulisana dijeta sa malo ugljenih hidrata obuhvata varijetet povrća ne predstavlja rizik sa stanovišta nutricionističkih deficita. Međutim, druga pitanja, kao što su tradicionalna, ili slavljenička jela, trebalo bi da budu uzeta u obzir kada se raspravlja o dugotrajnom pridržavanju dijetetskih intervencija sa malo ugljenih hidrata. Takođe treba zapaziti da se dijete sa mnogo ugljenih hidrata veoma promovišu i široko su dostupne. Individue koje nastoje da drže dijetu sa malo ugljenih hidrata iz zdravstvenih razloga mogu biti suočeni sa značajnim izazovima u takvom okruženju.

Da li i u kojoj meri odobriti dodatne ugljene hidrate u dijeti biće lična odluka. Nije verovatno da bi povratak na prethodne nivoe unosa ugljenih hidrata bio preporučen. Tako učiniti verovatno bi vodilo povratku na prethodna zdravstvena stanja koja je smanjenje dijetetskih ugljenih hidrata olakšalo. Međutim, kao i sa drugim dijetetskim komponentama koje su neesencijalne, kao što je alkohol, ograničeni nivoi mogu biti tolerisani.

Za neke pojedince koji koriste dijetu sa malo ugljenih hidrata za terapeutski gubitak težine, povećani dijetetski ugljeni hidrati mogu biti odloženi namernom restrikcijom kilokalorija tako da spreče uvećanje težine. Ostale osobe mogu poželeti da odbace brojanje kalorija u korist produžene restrikcije ugljenih hidrata.

8. Reference

Anderson, J. C. (2015). Measuring breath acetone for monitoring fat loss: Review. Obesity (Silver Spring, Md.), 23(12), 2327–2334. https://doi.org/10.1002/oby.21242

Atkins, R.C. (1972). Dr. Atkins’ diet revolution: The high calorie way to stay thin forever. New York, NY: David McKay.  Atkinson, F. S., Foster-Powell, K., & Brand-Miller, J. C. (2008). International Tables of Glycemic Index and Glycemic Load Values: 2008. Diabetes Care, 31(12), 2281–2283. https://doi.org/10.2337/dc08-1239

Banting, William. (1864). Letter on corpulence, addressed to the public. London: Published by Harrison. Retrieved from https://catalog.hathitrust.org/Record/008721044

Blackburn, G. L., Phillips, J. C., & Morreale, S. (2001). Physician’s guide to popular low-carbohydrate weight-loss diets. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 68(9), 761–761. https://doi.org/10.3949/ccjm.68.9.761

Blundell, J. E., & Stubbs, R. J. J. (1999). High and low carbohydrate and fat intakes: limits imposed by appetite and palatability and their implications for energy balance. European Journal of Clinical Nutrition, 53(s1), s148–s165. https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1600756

Boden, G., Sargrad, K., Homko, C., Mozzoli, M., & Stein, T. P. (2005). Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Annals of Internal Medicine, 142(6), 403–411.

Brands, M. W., & Manhiani, M. M. (2012). Sodium-retaining effect of insulin in diabetes. American Journal of Physiology – Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 303(11), R1101–R1109. https://doi.org/10.1152/ajpregu.00390.201

 Brillat-Savarin, J.A. (1986). The Physiology of Taste. Trans. M. F. Fisher. San Francisco: North Point Press. [Originally published 1825]. Byrd-Bredbenner, C., Berning, J., Beshgetoor, D., & Moe, G. (2008). Wardlaw’s Perspectives in Nutrition. McGraw-Hill. Carbohydrate Counting & Diabetes | NIDDK [WWW Document], n.d. . Natl. Inst. Diabetes Dig. Kidney Dis. URL https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/diet-eating-physical-activity/carbohydratecounting (accessed 7.19.18).

Cucuzzella, M., Hite, A., Patterson, K., & Heath, L. S. & R. (2019). A clinician’s guide to inpatient low carbohydrate diets for remission of type 2 diabetes : toward a standard of care protocol. Diabetes Management, 9(1), 7–19.

Davis, P. G., & Phinney, S. D. (1990). Differential effects of two very low calorie diets on aerobic and anaerobic performance. International Journal of Obesity, 14(9), 779–787.

Evert, A. B., Dennison, M., Gardner, C. D., Garvey, W. T., Lau, K. H. K., MacLeod, J., … Yancy, W. S. (2019). Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care, dci190014. https://doi.org/10.2337/dci19-0014

Ferrannini, E., Haffner, S. M., Mitchell, B. D., & Stern, M. P. (1991). Hyperinsulinaemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetologia, 34(6), 416–422.

Festa, A., D’Agostino, R., Howard, G., Mykkänen, L., Tracy, R. P., & Haffner, S. M. (2000). Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation, 102(1), 42–47.

Forouhi, N. G., Krauss, R. M., Taubes, G., & Willett, W. (2018). Dietary fat and cardiometabolic health: evidence, controversies, and consensus for guidance. BMJ (Clinical Research Ed.), 361, k2139.

Forsythe, C. E., Phinney, S. D., Fernandez, M. L., Quann, E. E., Wood, R. J., Bibus, D. M., … Volek, J. S. (2008). Comparison of low fat and low carbohydrate diets on circulating fatty acid composition and markers of inflammation. Lipids, 43(1), 65–77. https://doi.org/10.1007/s11745-007-3132-7

Freeman, J. M. (2013). Epilepsy’s Big Fat Answer. Cerebrum: The Dana Forum on Brain Science, 2013. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662214/

Freeman, J.M., Marmion, W.R., Farrer, J., Love, R.S., Winton, S.E., Palmer, S., & Hogan, J. (2019). The food fix: The role of diet in type 2 diabetes prevention and management. Parliament of Western Australia. Retrieved from http://www.parliament.wa.gov.au/publications/tabledpapers.nsf/displaypaper/4012368a40d59a37f0cc327c482 583d900321c9d/$file/2368.pdf

Gibson, A. A., Seimon, R. V., Lee, C. M. Y., Ayre, J., Franklin, J., Markovic, T. P., … Sainsbury, A. (2015). Do ketogenic diets really suppress appetite? A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews: An Official Journal of the International Association for the Study of Obesity, 16(1), 64–76. https://doi.org/10.1111/obr.12230

Hallberg, S. J., McKenzie, A. L., Williams, P. T., Bhanpuri, N. H., Peters, A. L., Campbell, W. W., … Volek, J. S. (2018). Effectiveness and Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year: An OpenLabel, Non-Randomized, Controlled Study. Diabetes Therapy: Research, Treatment and Education of Diabetes and Related Disorders, 9(2), 583–612. https://doi.org/10.1007/s13300-018-0373-9

He, K., Liu, K., Daviglus, M. L., Morris, S. J., Loria, C. M., Van Horn, L., … Savage, P. J. (2006). Magnesium intake and incidence of metabolic syndrome among young adults. Circulation, 113(13), 1675–1682. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.588327

Hsueh, W. A. (1991). Insulin resistance and hypertension. American Journal of Nephrology, 11(4), 265–270. https://doi.org/10.1159/000168319

Institute of Medicine (U.S.). (2005). Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, D.C: National Academies Press.

Kossoff, E. H., Zupec‐Kania, B. A., Auvin, S., Ballaban‐Gil, K. R., Christina Bergqvist, A. G., Blackford, R., … Wirrell, E. C. (2018). Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open, 3(2), 175–192. https://doi.org/10.1002/epi4.12225

Layman, D. K., Anthony, T. G., Rasmussen, B. B., Adams, S. H., Lynch, C. J., Brinkworth, G. D., & Davis, T. A. (2015). Defining meal requirements for protein to optimize metabolic roles of amino acids12345. The American Journal of Clinical Nutrition, 101(6), 1330S-1338S. https://doi.org/10.3945/ajcn.114.084053

Mackarness, Richard. (1975). Eat fat and grow slim. Glasgow: Fontana.

Mardinoglu, A., Wu, H., Bjornson, E., Zhang, C., Hakkarainen, A., Räsänen, S. M., … Borén, J. (2018). An Integrated Understanding of the Rapid Metabolic Benefits of a Carbohydrate-Restricted Diet on Hepatic Steatosis in Humans. Cell Metabolism, 27(3), 559-571.e5. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2018.01.005

Matthan, N. R., Ausman, L. M., Meng, H., Tighiouart, H., & Lichtenstein, A. H. (2016). Estimating the reliability of glycemic index values and potential sources of methodological and biological variability123. The American Journal of Clinical Nutrition, 104(4), 1004–1013. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.137208

Meng, H., Matthan, N. R., Ausman, L. M., & Lichtenstein, A. H. (2017). Effect of macronutrients and fiber on postprandial glycemic responses and meal glycemic index and glycemic load value determinations. The American Journal of Clinical Nutrition, 105(4), 842–853. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.144162

Miller, K. C., Mack, G. W., Knight, K. L., Hopkins, J. T., Draper, D. O., Fields, P. J., & Hunter, I. (2010). Reflex inhibition of electrically induced muscle cramps in hypohydrated humans. Medicine and Science in Sports and Exercise, 42(5), 953–961. https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e3181c0647e

Nickols-Richardson, S. M., Coleman, M. D., Volpe, J. J., & Hosig, K. W. (2005). Perceived Hunger Is Lower and Weight Loss Is Greater in Overweight Premenopausal Women Consuming a Low-Carbohydrate/High-Protein vs HighCarbohydrate/Low-Fat Diet. Journal of the American Dietetic Association, 105(9), 1433–1437. https://doi.org/10.1016/j.jada.2005.06.025

Paoli, A., Rubini, A., Volek, J. S., & Grimaldi, K. A. (2013). Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of verylow-carbohydrate (ketogenic) diets. European Journal of Clinical Nutrition, 67(8), 789–796. https://doi.org/10.1038/ejcn.2013.116

Phillips, S. M., Chevalier, S., & Leidy, H. J. (2016). Protein “requirements” beyond the RDA: implications for optimizing health. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 41(5), 565–572. https://doi.org/10.1139/apnm-20150550

Phinney, S. D., Bistrian, B. R., Evans, W. J., Gervino, E., & Blackburn, G. L. (1983). The human metabolic response to chronic ketosis without caloric restriction: preservation of submaximal exercise capability with reduced carbohydrate oxidation. Metabolism: Clinical and Experimental, 32(8), 769–776.

Reaven, G M, Chen, Y. D., Jeppesen, J., Maheux, P., & Krauss, R. M. (1993). Insulin resistance and hyperinsulinemia in individuals with small, dense low density lipoprotein particles. Journal of Clinical Investigation, 92(1), 141–146.

Reaven, Gerald M. (1986). Effect of Dietary Carbohydrate on the Metabolism of Patients with Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus. Nutrition Reviews, 44(2), 65–73. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.1986.tb07589.x

Remig, V., Franklin, B., Margolis, S., Kostas, G., Nece, T., & Street, J. C. (2010). Trans Fats in America: A Review of Their Use, Consumption, Health Implications, and Regulation. Journal of the American Dietetic Association, 110(4), 585–592. https://doi.org/10.1016/j.jada.2009.12.024

Roberts, C. K., Hevener, A. L., & Barnard, R. J. (2013). Metabolic Syndrome and Insulin Resistance: Underlying Causes and Modification by Exercise Training. Comprehensive Physiology, 3(1), 1–58. https://doi.org/10.1002/cphy.c110062

Rodin, J., Wack, J., Ferrannini, E., & DeFronzo, R. A. (1985). Effect of insulin and glucose on feeding behavior. Metabolism: Clinical and Experimental, 34(9), 826–831.

Salway, J. G. (2004). Metabolism at a Glance. Oxford, UK: Wiley-Blackwell.

Saslow, L. R., Daubenmier, J. J., Moskowitz, J. T., Kim, S., Murphy, E. J., Phinney, S. D., … Hecht, F. M. (2017). Twelvemonth outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. Nutrition & Diabetes, 7(12), 304. https://doi.org/10.1038/s41387-017-0006-9

Sävendahl, L., & Underwood, L. E. (1999). Fasting increases serum total cholesterol, LDL cholesterol and apolipoprotein B in healthy, nonobese humans. The Journal of Nutrition, 129(11), 2005–2008. https://doi.org/10.1093/jn/129.11.2005

Simopoulos, A. P. (2008). The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic diseases. Experimental Biology and Medicine (Maywood, N.J.), 233(6), 674–688. https://doi.org/10.3181/0711-MR-311

Stabler, S. P. (2013). Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. The New England Journal of Medicine, 368(2), 149–160. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1113996

Steelman, G. M., & Westman, E. C. (2016). Obesity: Evaluation and Treatment Essentials, Second Edition. Boca Raton, FL: CRC Press.

Stillman, I. M., & Baker, S. S. (1970). The doctor’s quick weight loss diet. London: Pan Books.

Tay, J., Luscombe-Marsh, N. D., Thompson, C. H., Noakes, M., Buckley, J. D., Wittert, G. A., … Brinkworth, G. D. (2014). A very low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a randomized trial. Diabetes Care, 37(11), 2909–2918. https://doi.org/10.2337/dc14-0845

Unwin, D., Haslam, D., & Livesey, G. (2016). It is the glycaemic response to, not the carbohydrate content of food that matters in diabetes and obesity: The glycaemic index revisited. Journal of Insulin Resistance, 1(1), 9. https://doi.org/10.4102/jir.v1i1.8

Veech, R. L., Chance, B., Kashiwaya, Y., Lardy, H. A., & Cahill, G. F. (2001). Ketone bodies, potential therapeutic uses. IUBMB Life, 51(4), 241–247. https://doi.org/10.1080/152165401753311780

Volek, J. S., & Feinman, R. D. (2005). Carbohydrate restriction improves the features of Metabolic Syndrome. Metabolic Syndrome may be defined by the response to carbohydrate restriction. Nutrition & Metabolism, 2, 31. https://doi.org/10.1186/1743-7075-2-31

Westman, E. C. (2002). Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? The American Journal of Clinical Nutrition, 75(5), 951–953; author reply 953-954. https://doi.org/10.1093/ajcn/75.5.951

Westman, E. C., Feinman, R. D., Mavropoulos, J. C., Vernon, M. C., Volek, J. S., Wortman, J. A., … Phinney, S. D. (2007). Low-carbohydrate nutrition and metabolism. The American Journal of Clinical Nutrition, 86(2), 276–284. https://doi.org/10.1093/ajcn/86.2.276

Westman, E. C., Tondt, J., Eberstein, J., & William S Yancy Jr, W. S. (2018). Use of a low-carbohydrate, ketogenic diet to treat obesity. Primary Care Reports; Atlanta, 24(10). Retrieved from http://search.proquest.com/docview/2114567063/abstract/296397A2EE4D49F5PQ/1

Westman, E. C., Yancy, W. S., Jr, & Humphreys, M. (2006). Dietary treatment of diabetes mellitus in the pre-insulin era (1914-1922). Perspectives in Biology and Medicine, 49(1), 77–83. https://doi.org/10.1353/pbm.2006.0017

Yancy, W. S., Jr, Westman, E. C., McDuffie, J. R., Grambow, S. C., Jeffreys, A. S., Bolton, J., … Oddone, E. Z. (2010). A randomized trial of a low-carbohydrate diet vs orlistat plus a low-fat diet for weight loss. Archives of Internal Medicine, 170(2), 136–145. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.492

9. Lekarski resursi

Dodatne reference: dijabetes

Dodatne reference: gojaznost

Ukidanje lekova

Materijali za edukaciju pacijenata

Dnevnik pacijenta za samostalno praćenje glukoze

Protokol – pacijenti u bolnici (Cucuzzella et al., 2019)

Protokol – pacijenti izvan bolnice (Vestman et al., 2018)

Priznanja, uloge i odgovornosti

Priznanja: autori klničkih smernica za terapeutsku restrikciju ugljenih hidrata želeli bi da zahvale Dagu Rejnoldsu (Doug Reynolds) i Pem Devajn (Pam Devine) iz LowCarbUSA zbog njihove podrške u okupljanju zajednice lekara i istraživača koji su radili na ovom projektu. LowCarbUSA je posvećena obrazovanju učesnika u zdravstvu prilikom upotrebe terapeutske restrikcije ugljenih hidrata i predvodi napore za uspostavljanje zdravstvenih standarda za ovu intervenciju.

Uloge i odgovornosti: Adel Hajt (Adele Hite, PhD, MPH, RD), je napravila dokument i složila informacije od doprinosilaca, koji su obuhvatili Savetodavni odbor u LowCarbUSA, zajedno sa mnogim lekarima i istraživačima koji koriste terapeutsku redukciju ugljenih hidrata u svom radu. Savetodavni odbor LowCarbUSA je odgovoran za konačne uredničke odluke i sadržinu dokumenta. U vreme publikacije ovog izdanja, Savetodavni odbor se sastoji od: Dejvida Kavana (David Cavan, MD, FRCP), Marka Kukuzele (Mark Cucuzzella MD, FAAFP), Roberta Sajvsa (Robert Cywes, MD, PhD), Džordžije Id (Georgia Ede, MD), Gerija Fetkea (Gary Fettke, MB, BS, FRACS, FAOrthA), Brajana Lenkesa (Brian Lenzkes, MD), Timotija D. Nouksa (Timothy D. Noakes, MD, DSc), Breta Šera (Bret Scher, MD), Fransiske Spritzler (Franziska Spritzler, RD, CDE), Dejvida Anvina (David Unwin, MD), Erika C. Vestmana (Eric C. Westman, MD, MHS) i Vilijama S Jensija (William S. Yancy, Jr., MD, MSH.)

Izjava: Autori i članovi savetodavnog odbora koji su napravili i odobrili ovaj dokument nemaju stvaran, ili očigledan konflikt interesa (COI) koji bi izjavili povodom ovog dokumenta. Ni jedan autor, niti članovi savetodavnog odbora nije primio plaćanje ili remuneraciju bilo koje vrste kao deo rada na stvaranju ovog protokola. Ovaj dokument promoviše samo unapređenje kvaliteta zdravstva i ne promoviše poseban odgovarajući biznis, ili komercijalni interes. Profesor Timoti Nouks izjavljuje da ima prihode od svojih knjiga koje su u potpunosti donirane Fondaciji Nouks.

Sugestije za dodatke ili korekcije u budućim izdanjima treba poslati, sa priloženim citatima iz biomedicinske literature Adeli Hajt (adele.hite@gmail.com).

Izjava o podršci

Mi, dolepotpisani, ovim potvrđujemo da podržavamo principe brige izloženeu kliničkim smernicama za terapeutsku restrikciju ugljenih hidrata. Dodajući naša imena ovom dokumentu, mi priznajemo da će i dalje postojati razlike u mišljenju povodom nekih pitanja koja su razmatrana u kliničkim smernicama, međutim, mi ovaj dokument podržavamo kao kolektivni iskaz naše opredeljenosti za 1) jačanje zdravstvenih standarda u zajednici kliničkih lekara i istraživača koji koriste terapeutsko smanjenje ugljenih hidrata u svom radu i 2) unapređenje brige o pacijentima i bezbednosti, dok uvećavamo ovu bazu znanja koja nas obaveštava o prednostima i ograničenjima ove intervencije. Ovim potvrđujemo ovekliničke smernice uz razumevanje da će one prolaziti kroz godišnje preglede od strane tela kliničkih lekara i istraživača sa ekspertskim znanjem i iskustvom u terapeutskom smanjenju ugljenih hidrata.

Ilsia Alicea, ND

Wilfredo Agredo,MD, MSc

Dr Phil Allen MB ChB FRACS FaorthA

Jane Allgood, PhD

Deva Alwyn, RN

Puja Agarwal, MD

Ali Irshad Al Lawati, MD

John L. Barnes, DC

Barbra Allen Bradshaw, MD CD FRCPC

Cathi Brown, BA RN CWON

Amy Berger, MS, CNS

Rebecca Suzanne Bohl, PA-C, MMS, RRT

Drs Mw G.M. Boon KRN

Traci Bragg, MD

Stephanie Breslow, APNP

Jane M. Brown, MS, CNS

Peter Brukner FACSP, Professor of Sports Medicine, LaTrobe University

Dr Nerida Burton MBBS

Julie Carter, MD, CFPC

David Cavan, MD, FRCP

Alexander Chambers, NTP, CFSC

Patricia Champion, PhD

C. Mark Chassay, MD

Sarala Chauhan, MD

Dr Andrew Chiew (MBBS)

Yvonne Coelho, CHC, CHHC

Tonya Cole, MD

Anahí Cortés, MD

Jerome Craig, DC, CFMP

Wes Crisp Jr, D.O., M.S.

Carolina Crispino, MD

Ignacio Cuaranta, MD

Mark Cucuzzella, MD, Professor West Virginia University School of Medicine

Robert Cywes, MD, PhD

Ricardo Delumpa, BSN, RN, CCRP

Jack Dixon, BSc (Hons), MCSP

David Drum, PA-C

Wesley Eichorn, DO

Georgia Ede, MD

Gary Fettke, MB, BS, FRACS, FAOrthA

Benito García, MD

Brenda Gentile, MDCM, FRCPC

Zainab Ghamdi, RD

Nick Greiner, BS, DC, CFMP

Valerie Grosso RDN

Bruce M. Guillory, DC

Ed Hendricks, MD, Diplomate American Board of Obesity Medicine, certified American Board of Pathology

Stephen Heyman MD FCCP FAASM

Adele Hite, PhD, MPH, RD

Natasha Hodge, NTP

Babs Hogan, MEd, ACSM, CEP

Anna Iben Hollensberg. MD

Michael J. Hubka, DC, FCCS(C)

Jessica Inwood, MD

Sharon Jarrett, RDN

Miriam Kalamian, MS, CNS

Tro Kalayjian, DO

Ravi Kamepalli, MD,FIDSA,CWSP

Christy Kesslering, MD

Sarah Koenck, MS, RD

Ariel Ortiz Lagardere, MD, FACS, FASMBS

Hala Lahlou, MD, CCFP, ABOM diplomate

Brian Lenzkes, MD

Mary Lewis, RN

Vivian Liu MD CCFP

Maggie G. Lyon, RD, CDN

Christina Marcucci, MS, RDN, LD

Sean Mark, PhD, MSc

Anthony Mazza, MPH, RD

Mark B McColl, MD

Johannes McDonald, MD

Teresa Mealy, FNP

Tanya Murphy, CA, MBSR, CBTAC

Bonnie Nasar RDN

Joanne Nemecek, RN

Cristin E. Newkirk-Thompson, MD

Timothy D. Noakes, MD, DSc

Carlos Zumarraga Novelo, MD

T. Andrew O’Donnell, MD

Renee Ott FNP-BC, NTP

Gurpreet Singh Padda. MD, MBA

Naomi Parrella, MD, FAAFP, Dipl. ABOM

Megan Pfeffer, BHSc – Clinical Nutritionist

Diego Peñailillo, MD, MPH

Jeffrey Philip MD, MBA

Andy Phung, DO

Leandro Miguel Pucci MS, CNS, LDN

Diahnara Mercado Ramirez, MD

Niel C. Rasmussen, MD

Erin Royal, MD

Molly Rutherford, MD

Bret Scher, MD

Emily Scotland, FNP-C

Jamie Seeman, MD, FACOG

Alberto R. Serfaty, MD

Fabiano M. Serfaty, MD, MSc

Lynne Sinclair BSc, RD

Joseph Sleiman MD, FAAFP

Jonathan Smith MD, MBA

Gina Sobrero, PhD

Jose Carlos Souto, M.D.

Franziska Spritzler, RD, CDE

Ellen K. Stehouwer, D.O.

Kelly Stewart, PharmD

Mashhood Syed, MBChB, MRCGP, DRCOG, Graduate AFMCP-UK 2017

Vera Tarman, MS, BSc, ABAM

Patrick Ticman, MD

Melanie M Tidman DHSc, MA, OTR/L

Juan C Torres-Urrutia MD

Josh Turknett, MD

Cynthia Tuttle, NP. WHCNP – bc

David Unwin, MD

Estrelita van Rensburg, MBBS, MB, ChB, BMBS

Osvaldo Villarreal, MD

Eric C. Westman, MD, MHS

Keven White, BSc Nursing Studies, Non Medical Prescriber

William S. Yancy, Jr., MD, MSH PaedDr. Vlado Zlatos, PhD. Lowcarb & Movement expert

Crtica iz Njujork Tajmsa o borbi za majčino mleko u SZO

Kakve veze ima vojna pomoć sa majčinim mlekom?

Da nisam pročitao u Njujork Tajmsu, mislio bih da je u pitanju jeftina propaganda. Na početku priče ovog uglednog američkog dnevnog lista, Rusija interveniše kako bi zaštitila interese svetske odojčadi i njihovih majki, boreći se protiv zahuktale američke administracije koja podržava krupni kapital.

Ovo je izvanredna storija o tome kako je ponekad jednostavno biti krupni kapitalista i kako su neistinite tvrdnje da je privatni interes pokretač svih dobrih stvari u svetu. Jasno je koliko je lako biti veliki privrednik, ako vas podržava moćna administracija najmoćnije zemlje sveta. Oni koji su govorili o modernoj tržišnoj ekonomiji i nepristrasnosti njenih zakona i o „nevidljivoj ruci“ koja sve reguliše, neka zaćute sada…

Ovog proleća u Ženevi sazvana je skupština Svetske Zdravstvene Organizacije u kojoj je pripremljena rezolucija koja je trebalo da istakne majčino mleko kao najzdraviju hranu za decu i da podstakne države da ograniče upotrebu mlečnih formula koje proizvode kompanije.

Međutim, rezolucija je naišla na kritiku američke strane koja je pokušala da razvodnji njen jezik, štiteći interese privatnih kompanija. Kada u tome nisu uspeli, počeli su da vrše pritiske na pojedinačne države kako bi one odustale od podrške rezoluciji. Pritisak na Ekvador bio je bestidan: delegaciji su saopštili da će Ekvadoru biti uskraćena vojna pomoć, ako budu podržali rezoluciju o majčinom mleku. Više od dvanaest zemalja bilo je izloženo ovakvom pritisku SAD, a ponajviše zemlje iz Latinske Amerike.

Na kraju su američki napori bili neuspešni. U igru je odlučno uletela ruska strana kojoj se Amerikanci nisu suprotstavili.

Zvaničan izgovor američke strane glasio je da oni zastupaju interese majki koje nemaju dovoljno mleka. Mora, navodno, neko da stane i na njihovu stranu, a upravo one koriste to što se naziva „formulama“. Bolna je istina, međutim, da se formule ove vrste prodaju pretežno majkama u zemljama u razvoju, dok se u razvijenim zemljama profiti postepeno smanjuju, zbog porasta svesti o ovom pitanju. Ova industrija godišnje je vredna oko 70 milijardi dolara.

SAD su najveći pojedinačni doprinosilac Svetskoj Zdravstvenoj Organizaciji. Oko 845 miliona dolara, ili 15% ukupnog budžeta SZO dolazi od Amerike. Valjda je red, neko misli, da onda oni i zapovedaju i promovišu profitne interese kako im je zgodno. Ako je ovaj izveštaj istinit, onda je veliki novac koji je uložen u SZO lako povratiti, ali ne u ruke države, već u ruke privatnog kapitala. Dovoljno je samo imati pristup preporukama o ishrani, ovoga puta o ishrani odojčadi. Sedamdeset milijardi je u pitanju.

U toku istog ovog susreta, SAD su uspele da uklone izjavu koja je zahtevala da se uvedu porezi na gazirana slatka pića, u jeku epidemije dijabetesa i metaboličkih bolesti.

Amerika je takođe insistirala da se ograniče prava siromašnih zemalja za upotrebu spasonosnih lekova kojima ističe patentno pravo.

U svim ovim stavovima, tekuća administracija predsednika Trampa podržala je interese industrije.

Na kraju je američka delegacija uspela iz rezolucije da izbaci rečenicu kojom je SZO pozvana da pruži tehničku pomoć državama koje žele da zaustave „neodgovarajuću promociju namirnica za odojčad i malu decu“.

Studija iz 2016, objavljena u časopisu Lanset (The Lancet) pokazala je da bi ishrana dojenjem sprečila 800.000 dečijih smrti i 20.000 smrti majki širom sveta i uštedela oko 300 milijardi dolara na osnovu smanjenih zdravstvenih izdataka. Univerzalno dojenje rezultuje smanjenim brojem infekcija, povećanom inteligencijom deteta, verovatnom zaštitom od gojaznosti i dijabetesa, kao i prevencijom kancera kod majki.

Primer Njujork Tajmsa govori o novinarskoj časti u Americi koja nije nestala i koja i dalje osvetljava važne teme ostatku sveta.

https://www.nytimes.com/2018/07/08/health/world-health-breastfeeding-ecuador-trump.html

Doktor Ričard Bernstin, Sesija 4: Ketoni, ketoza, ketoacidoza

Doktor Ričard Bernstin (Richard Bernstein) u ovoj epizodi govori o metabolizmu masti koji se odnosi na ketone i ketozu: proizvod razgradnje masnih kiselina, radi proizvodnje energije u organizmu. Kada se potroše zalihe glukoze u krvi, jetra najpre prerađuje glikogen, koji je skladišni, skrobni oblik šećera u telu čoveka, ali jetra počinje i proizvodnju ketona, kako bi organizam bio opskrbljen ovim alternativnim gorivom.

Ketoza, stanje u kojem se radi energije koriste masti u organizmu, pokreće se u toku perioda gladovanja, ali i ukoliko se čovek hrani masnom hranom. Ketoza nije opasno stanje. Ona je prirodno stanje, a ketoni su od suštinskog značaja za život.

Sasvim je drugi slučaj sa ketoacidozom, koja je patološki proces koji nastaje kod šećeraša koji imaju previsoku količinu šećera u krvi i koji nemaju dovoljno insulina. Ako u organizmu nema dovoljno insulina, u krvi se gomila šećer, a ćelije ne dobijaju potrebnu energiju. U slučaju šećerne bolesti, zbog nedostatka hormona insulina, ili zbog gubitka senzitivnosti hormona insulina, organizam ne može da iskoristi energiju koja se u njemu stvara. Zato nekada dolazi do patološkog procesa „ketoacidoze“ koji može biti smrtonosan, a njegova glavna prevencija je upotreba spolja unesenog insulina, kombinovanog sa pravilnom ishranom, kretanjem i stilom života. Lekari često mešaju ketozu sa ketoacidozom i boje se ketona, jer zaboravljaju na osnovne lekcije sa početka studija, misli doktor Bernstin. Zato se o ketonima raširila predrasuda kako su oni štetni sami po sebi.

U stvari, krivac za najveći broj patoloških promena kod dijabetičara upravo je stanje povišenog šećera u krvi.

Ovaj video zapis edukativnog je karaktera i nije namenjen kao savet za lečenje, koji se može dobiti jedino od lekara, u saradnji sa nutricionistom, naravno.

Obrazovanje kao put prema kvalitetnom tretmanu

Doktor Ričard Bernstin je osoba starog kova, ali je u jednoj stvari veoma savremen: on traži od svojih pacijenata, a tako i od svih dijabetičara, da budu dobro obrazovani o svojoj bolesti, do te mere da budu ravnopravni sa svojim lekarom. On zato i ulaže veliki napor u obrazovanje široke publike. Iako na površini deluje suvo i skeptično, njegovo lice se povremeno ozari i ukaže se njegova duboko optimistična strana. Molim vas da obratite pažnju na 05:00, kada se oraspoloži govoreći o neodređenosti naučnog saznanja o broju receptora za insulin na površini ćelije. Njegov strog i odbojan izraz kao da su deo filmskog klišea: on će vam na kraju uvek ukazati otvorenu i vedru stranu. Zato reči koje prilažem, a koje su delić njegove knjige „Rešenje za dijabetes doktora Bernstina“, iako ulaze u stereotip američkog modernog izraza o uspešnom čoveku koji je sam sebe izgradio, daleko prevazilaze jeftini šablon glavnog junaka, u nezavidnom položaju, koji je na kraju uspeo da pobedi zlo (sledi citat):
„Iako je dijabetes i dalje neizlečiva, hronična bolest, ona je veoma podložna tretmanu i dugoročne „komplikacije“ je u potpunosti moguće izbeći. Već šezdeset pet godina imam dijabetes tipa 1, takođe poznat i kao mladalački, ili dijabetes mellitus zavisan od insulina (IDDM – Insulin Dependent Diabetes Mellitus). Ovaj oblik dijabetesa, načelno je mnogo ozbiljniji nego tip 2, ili dijabetes melitus koji nije zavisan od insulina (NIDDM – Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), iako oba imaju potencijal da budu fatalni. Najveći broj dijabetičara tipa 1 koji su dijagnostikovani u isto vreme kao i ja danas su mrtvi, zbog jedne, ili više ozbiljnih komplikacija bolesti. Pa ipak, nakon života sa dijabetesom sve ove godine, umesto da budem prikovan za krevet, ili na bolovanju, odsutan sa posla (ili mrtav, što je najverovatniji scenario), u boljoj sam kondiciji nego najveći broj nedijabetičara koji su značajno mlađi nego ja. Redovno radim dvanaestočasovno radno vreme, putujem, jedrim i izvodim živu rutinu vežbanja.
Nisam ništa posebno u ovom pogledu. Ako sam ja mogao da kontrolišem svoju bolest, možete i vi kontrolisati svoju.“
Dr Richard Benrstein, „Dr Bernstein’s Diabetes Solution, The Complete Guide to Normal Blood Sugars“, 4th edition, Little Brown and Company, pp36-37
Napominjem da su predavanja doktora Bernstina koja su ovde istaknuta obrazovni materijal i da ne predstavljaju savet za lečenje. Originalni snimak predavanja dr Bernstina nalazi se na njegovoj stranici na Jutjubu.

Doktor Bernstin: Kritika dijete Američke asocijacije za dijabetes

Doktor Bernstin (Richard Bernstein) ne ostavlja mnogo prostora za diskusiju. Dijabetičar tipa 1 od dvanaeste godine života, oslonjen na opit, školovani inženjer čiji je drugi život započeo u 45 godini života, upisivanjem studija medicine, on je neumorno ispitivao dejstvo različitih oblika ishrane na balans šećera u krvi. Njegova ocena je jasna: šećeri su neprijatelj dijabetičara i treba ih svesti na malu meru u svakodnevnoj ishrani, kako bi se izbegle komplikacije nestabilnog šećera koji može biti gori i od stabilno povišene glukoze. Besmisleno je prepuštati se kolebanjima vrednosti šećera i stoga je za dijabetičare tipa 1 najjednostavnije rešenje smanjenje ugljenih hidrata u ishrani, uz upotrebu insulina.
Originalni, metodičan i detaljan pristup dr Bernstina koji je stekao veliku popularnost u Sjedinjenim Državama, ali i širom sveta, treba sprovoditi isključivo uz savet i podršku lekara, a naravno i dijetetičara i tada on može dati velike rezultate.
Ovaj video je edukativnog karaktera i ne predstavlja savet za lečenje.