Masna dijeta, odnosno ketogena dijeta i spektar srodnih dijeta značajan su trend u poslednjih nekoliko godina. Ovaj pristup ishrani u pitanje je doveo visoki status nemasne hrane, koja je inspirisana pogrešnim uvidima velike grupe istraživača, nastao u toku 1950-ih godina, a koji je bio nadahnut nečim što se nazivalo „mediteranskom ishranom“. Tada je za glavnog protivnika kardiovaskularnog zdravlja proglašen holesterol, ali vreme je pokazalo da holesterol nije dovoljan da bi se objasnila zdravstvena kriza iz prošlosti. Čitava ova potera, uostalom, nastala je iz političkih razloga, kada je jedan američki predsednik, Ajzenhauer, oboleo od srca, a nije bilo prihvatljivo da prvi čovek velike sile bude tako neobjašnjivo pogođen zdravstvenim problemom. Rešenje se moralo naći pošto-poto i izbor za krivca pao je na meso i masnu hranu, što se, uostalom dobro uklopilo sa asketskim protestantizmom Amerike, od kojega i potiče naša današnja oduševljenost žitaricama.
Preveo
sam dijetetske smernice intelektualno značajne grupe američkih lekara,
udruženih sa malim brojem međunarodnih stručnjaka, koji su konačno odlučili da
izraze ono što je godinama poznato: da je masna ishrana ravnopravna i zdrava
mogućnost, ali i da je masnu ishranu moguće koristiti kao terapeutsko sredstvo
u savremenoj medicini.
U nastavku je celi tekst novih dijetetskih smernica (verzija je iz decembra 2019) koji će nekome izgledati neobično, ali će svakome delovati kao osveženje, jer se u njima govori o praktičnom pristupu tretmanu jezikom moderne medicine.
Lečenje nikada ne treba izvoditi na svoju ruku, pa ni ako se ono obavlja prirodnim sredstvom kao što je hrana. Stoga, ni ovaj sadržaj ne može se smatrati pozivom na samolečenje. Važno je, međutim, da ovaj materijal dospe i do zdravstvenih radnika, lekara, nutricionista i dijetetičara, jer se njegovim razumevanjem stiče sredstvo velike snage kojim se neosporno može pomoći velikom broju ljudi sa raznovrsnim metaboličkim i drugim tegobama.
U nastavku se nalazi prevedena sadržina smernica:
Terapeutska
restrikcija ugljenih hidrata: opšta intervencija
Uvod
Ove smernice kliničkim lekarima daju opšti protokol za
primenu terapeutske restrikcije ugljenih hidrata kao dijetetske intervencije u
bolnicama, ili na klinikama. Ove smernice treba da budu primenjivane kao
dijetetska intervencija za posebna stanja za koja se smanjenje ugljenih hidrata
pokazalo od terapeutske koristi. Dajući klinički protokol za korišćenje
terapeutske restrikcije ugljenih hidrata, ove smernice nude osnovu za
zajednički jezik kliničkih lekara koji će koristiti u raspravama i poređenju
intervencija, unapređenju protokola i brizi o zajedničkim nedoumicama.
Sledeći tekst zasnovan je na biomedicinskoj literaturi, kao
i na ekspertskim mišljenjima. Ove smernice treba da obrazuju i pomognu u ličnoj
ekspertizi i iskustvu kliničkih lekara, prilikom pružanja terapeutske ishrane
oslonjene na dokaze.
Osnovni principi
Restrikcija ugljenih hidrata je efektivna klinička
intervencija koju klinički lekari mogu da koriste kako bi pomogli pacijentima
da postignu terapeutske ciljeve specifične za stanja koji će biti određeni kao
„protokoli specifični za stanja“.
Restrikcija ugljenih hidrata usmerena je na određena stanja
i populacije pacijenata. Smanjenje ugljenih hidrata nije „lek za sve“, niti je
odgovarajuća intervencija za sve pojedince.
Restrikcija ugljenih hidrata treba da bude skrojena prema
pojedinačnom pacijentu. Ona ne predstavlja zdravstveni pristup „jedna veličina
za sve“. Klinički lekari bi trebalo da prilagode dijetetske intervencije sa
restrikcijom ugljenih hidrata specifičnim potrebama i zdravstvenim ciljevima
svojih pacijenata, u skladu sa njihovom ekspertizom, iskustvom i kliničkom
procenom.
Kada pacijenti odaberu restrikciju ugljenih hidrata kao
terapeutsku intervenciju, odgovornost je kliničkih lekara da im pruže tesan
nadzor i podršku neophodne da to urade na bezbedan način. Brze fiziološke
promene mogu se očekivati, a upravljanje lekovima mora biti pravovremeno, kako
bi se izbegle predvidljive interakcije između ovih promena i uobičajenih
lekova.
Pozadina i definicije
Istorijsko poreklo restrijkcije ugljenih hidrata datira od
1825, kada je Žan Anelm Brila-Savarin (Jean Anthelme Brillat-Savarin) objavio
Fiziologiju ukusa (Physiology of Taste). U ovoj knjizi, Brila-Savarin je preporučio
rešenje za gojaznost, koje je obuhvatalo „manje više kruto uzdržavanje“ od
brašna i skroba. Pretpostavlja se da bi ovo značilo i uzdržanje od šećera,
pošto šećer još uvek nije bio dostupan u velikoj količini u hrani i pićima.
Uobičajeno se smatra da savremena era terapeutske
restrikcije ugljenih hidrata počinje sa Pismom o gojaznosti („Letter of
Corpulence“) Vilijema Bantinga (William Banting, 1864). Banting je bezuspešno
pokušavao da smrša i počeo je da pokazuje simptome metaboličke bolesti kada je
sreo doktora Vilijema Harvija (Dr. William Harvey) koji je prepisao dijetu koja
je smanjila skrob, šećer i neke mlečne proizvode. Bantingovo pismo opisuje
njegov gubitak kilaže od skoro 50 funti (oko 22,7 kg), popravljanje simptoma i
samu dijetu.
Početkom XX veka ponovo se javilo interesovanje za
terapeutsku restrikciju ugljenih hidrata u kontekstu dve hronične bolesti:
dijabetesa melitusa i epilepsije. Dr Eliot Proktor Džoslin (Eliot Proctor
Joslin) i dr Frederik Medison Alen (Frederick Madison Allen) izučavali su
efekte ugljenih hidrata i kalorijske restrikcije u upravljanju dijabetesom, ali
je interesovanje za restrikciju ugljenih hidrata u upravljanju dijabetesom
prošlo sa širenjem upotrebe egzogenog insulina. (Vestman, Jansi i Hamfris /
Westman, Yancy, & Humphreys, 2006.)
U 1921, dr Rasel M. Vajlder (Russell M. Wilder) sa klinike
Majo uveo je ketogenu dijetu, striktnu verzij dijetet sa smanjenim ugljenim
hidratima za tretman epilepsije. Izveštaji iz tog vremena ukazivali su na stopu
uspešnosti od 50% u tretmanu epilepsije bez lekova. Međutim, kao i sa
dijabetesom, dijetetska intervencija izgubila je naklonost sa napretkom
farmakoloških tretmana (Freeman, 2013).
Restrikcija ugljenih hidrata radi gubitka težine oživljena
je tokom 1960-ih i 1970-ih. Iako je dr Robert Etkins (Robert Atkins, 1972)
verovatno najpoznatiji zastupnik dijeta sa malo ugljenih hidrata za gubitak
težina, drugi lekari i druge verzije dijeta sa malo ugljenih hidrata bili su u
opticaju u to vreme (Mackarness, 1975, Stillman & Baker, 1970). Često su se
ovi klinički lekari pozivali na istraživanja dr Alfreda V. Peningtona (Alfred
W. Pennington), koji je uspešno tretirao gojazne subjekte dijetama sa malom
količinom ugljenih hidrata u toku 1940-ih. Drugi „talas“ knjiga o dijetama sa
malo ugljenih hidrata javio se 1990-ih, uključujući i ponovno izdanje dijete
doktora Etkinsa. Uprkos činjenici da su saveti u najvećem broju knjiga o
dijetama sa malom količinom ugljenih hidrata o gubitku težine suprotni savetima
koje daje Američka asocijacija za srce i Dijetetske smernice za Amerikance, ove
knjige su se prodavale značajno više od ostalih knjiga o gubitku težine
(Blackburn, Phillips & Morreale, 2001). Pozicioniranje ovih dijeta kao
„lažnih dijeta“ (fad diets), radi „brzinskog gubitka kilaže“ zasenilo je
njihovu upotrebu u kliničkoj sredini kao intervencija za posebna stanja.
U novije vreme, obnovljeno je interesovanje za dijete sa malom
količinom ugljenih hidrata kao kliničku intervenciju za specifična stanja.
Ketogene dijete ponovo su uspostavljene kao efektivni nefarmakološki tretman za
tešku dečiju epilepsiju (Kossoff et al., 2018). K tome, različiti stepeni
restrikcije ugljenih hidrata pokazali su se kao jedna od najdelotvornijih
dijetetskih intervencija za tretman dijabetesa tipa 2. U Ujedinjenom
Kraljevstvu, Nacionalna zdravstvena služba (NZS, NHS – National Health Service)
odobrila je digitalnu aplikaciju koja pomaže ljudima sa dijabetesom tipa 2 da
slede dijetetske intervencije niskog unosa ugljenih hidrata. Lekar opšte prakse
iz Ujedinjenog Kraljevstva dr Dejvid Anvin (David Unwin) pokazao je NZS kako
dijeta sa malim sadržajem ugljenih hidrata može uštedeti novac ponudom
alternative lekovima za pacijente. Dr Anvin imenovan je za kliničkog eksperta u
oblasti dijabetesa od strane Kraljevskog koledža lekara opšte prakse i za
inovatora godine 2016 NZS.
Nedavni izveštaj australijske vlade kaže da bi remisija, pre
nego samo kontrola, trebalo da bude cilj intervencija za dijabetes tipa 2 i da
bi dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata trebalo da bude jedna od opcija
koje se formalno nude pacijentima sa ovom dijagnozom (Freeman et al., 2019).
Konačno, izjava konsenzusa Američkog udruženja za dijabetes ukazuje na to da bi
dijete sa malom količinom ugljenih hidrata trebalo da budu uključene kao jedna
od opcija nutritivne terapije koja se nudi pacijentima sa dijabetesom tipa 2.
Izveštaj takođe zapaža i da je „Redukcija ukupnog unosa ugljenih hidrata za pojedince
sa dijabetesom pokazala najviše dokaza za popravljanje glikemije i da može biti
primenjena za različite obrasce ishrane koji zadovoljavaju individualne potrebe
i sklonosti“ (Evert et al., 2019)
2.1 Esencijalna prehrana
Dobro formulisana dijeta sa smanjenim ugljenim hidratima
obuhvata odgovarajuću energiju, proteine, masti, vitamine i minerale. Uz
adekvatne proteine i mast, dijetetski zahtevi za ugljene hidrate su nula
(Institut za medicinu [U.S.], 2005; Westman, 2002). Čak i kada se ne konzumiraju dijetetski
ugljeni hidrati, tkiva koja su zavisna od glukoze u stanju su da iskoriste
glukozu koja se proizvodi kroz glukoneogenezu i glikogenolizu (Westman et al.,
2007). Zbog toga što dijetetski ugljeni hidrati nisu esencijalni, to ne mora
biti prvenstveni fokus za određene terapeutske nutritivne intervencije.
2.2 Različiti nivoi redukcije ugljenih hidrata
Dijetetske restrikcije ugljenih hidrata mogu zauzeti mnoge
oblike. Izrazu „dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata“ nedostaje
određenost i koristi se da bi se govorilo o nivoima unosa ugljenih hidrata koji
su niski u odnosu na proseke populacije i/ili mereni kao procenti kilokalorija,
ali ne dosežu do terapeutskih nivoa restrikcije o kojima se govori ovde.
Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata odnosi se na
dijetetske intervencije merene u apsolutnim iznosima (grami/dan) koji padaju
ispod 130g dijetetskih ugljenih hidrata dnevno, što je Referentni dijetetski
unos SAD (DRI, Dietary Reference Intake) za ugljene hidrate (vidite Institut za
medicinu [U.S.], 2005).
Sledeće definicije restrikcije nivoa ugljenih hidrata zasnovane su na
protokolima koji su trenutno u upotrebi ili u definicijama koje se pronalaze u
literaturi:
- VLCK (very low-carbohydrate ketogenic diets –
dijete sa veoma malom količinom ugljenih hidrata) dijete preporučuju 30g ili
manje dijetetskih ugljenih hidrata dnevno (Hallberg et al., 2018). Namerne
restrikcije kilokalorija (kcal) uobičajeno se ne preporučuju.
- LCK (low-carbohydrate ketogenic – dijete sa malom
količinom ugljenih hidrata) dijete preporučuju 30-50g dijetetskih ugljenih
hidrata na dan (Saslow et al., 2017). Namerne restrikcije kilokalorija
uobičajeno se ne preporučuju.
- RC (redukovani ugljeni hidrati) dijeta
preporučuje 50-130g dijetetskih ugljenih hidrata na dan, nivo koji je viši nego
gornji nivoi i niži nego američki preporučeni dnevni unos za ugljene hidrate.
Namerne restrikcije kilokalorija mogu, ali ne moraju biti preporučene na ovom
nivou.
- MC-CR (umereni ugljeni hidrati, kalorijska
restrikcija) dijete preporučuju više od 130g dijetetskih ugljenih hidrata
dnevno, u rasponu od 45-65% dnevnih kilokalorija koje dolaze od ugljenih hidrata
(„Brojanje ugljenih hidrata i dijabetes / NIDDK“, n.d.). U većini slučajeva,
kilokalorije su smanjene kako bi se očuvao energetski balans, ili kako bi se
postigao deficit radi gubitka težine. Ove dijetetske intervencije odražavaju količine
dijetetskih ugljenih hidrata koje se tipično mogu pronaći u intervencijama
„brojanja ugljenih hidrata“ koje se daju mnogim ljudima sa dijabetesom tipa 2.
2.3 Vlakna
Definicije nivoa ugljenih hidrata koje se odnose na gornji
tekst mogu se odnositi ili na ukupne ugljene hidrate, ili na ne-vlaknaste grame
ugljenih hidrata, budući da se vlakna uobičajeno ne metabolišu u glukozu. Koristeći
oznake na hrani, ili podatke o namirnicama, računanje ukupnih ugljenih hidrata
umanjeno za vlakna smatra se „neto ugljenim hidratima“. Pošto nema uporednih
studija „ukupnih“ nasuprot „neto“ ugljenim hidratima, kliničko iskustvo može
ustanoviti koji pristup je najbolji za pacijente.
2.4 Glikemijski indeks i glikemijsko opterećenje
Dijetetski ugljeni hidrati mogu značajno varirati prema
sposobnosti da podignu glukozu u krvi (Atkinson, Foster-Powell, &
Brand-Miller, 2008). Međutim, gustina ugljenih hidrata u namirnicama takođe je
činilac (Unwin, Haslam, & Livesey, 2016).
Na primer, kada se poredi 50 grama ugljenih hidrata u
lubenici sa 50 grama ugljenih hidrata u bananama, šećer u lubenici metaboliše
se brzo proizvodeći viši odgovor glukoze u krvi, što znači da je njen
„glikemijski indeks“ visok. Kada se porede slične porcije (120 grama lubnice
prema 120 grama banane), porcija lubenice ima manji uticaj na šećer u krvi i
stoga je njeno „glikemijsko opterećenje“ malo.
Glikemijski indeks može varirati od osobe do osobe i
glikemijski indeks bilo koje namirnice može biti pod uticajem drugih namirnica
koje su unesene u toku istog obroka (Meng, Matthan, Ausman, & Lichtenstein,
2017). Glikemijsko opterećenje zasnovano je na glikemijskom indeksu i stoga oba
mogu značajno varirati u praksi.
2.5 Proteini
Na suprot ugljenim hidratima, proteini su esencijalni
makronutrijent, jer telo ne može da napravi esencijalne aminokiseline i one mu
moraju biti pružene kroz unos proteina. Pacijenti mogu odabrati svaštojedni ili
biljojedni pristup sa ciljem da ostvare adekvatan unos proteina. Važno je
primetiti da najveći broj proteina poreklom od životinja ima veću biološku
vrednost nego protieni zasnovani na biljkama, što ukazuje na to da se
životinjski proteini mnogo lakše konvertuju u telesne proteine (Byrd-Bredbenner,
Berning, Beshgetoor, & Moe, 2008).
Preporučeni dnevni unos, PDU (RDA, The Recommended Dietary
Allowance) za odrasle je 0,8g proteina po kilogramu idealne telesne težine
dnevno, međutim, ovo može biti podbačaj stvarnih potreba za proteinima za
mnoštvo ljudi (Layman et al., 2015, Phillips, Chevalier, & Leidy, 2016).
Kada se ugljeni hidrati smanje, dijetetski izvori proteina i masti pružaju
kilokalorije kao dodatak pružanju strukturalnih komponenti ćelija i tkiva,
stoga unos dodatnih proteina može biti neophodan, do 2,0g proteina po kilogramu
idealne telesne težine. Čak i kod nivoa iznad PDU, unos proteina u dijetama sa malom
količinom ugljenih hidrata uobičajeno ostaje u okvirima prihvatljivog nivoa
distribucije makronutrijenata (AMDR, acceptable macronutrijent distribution
range) od 10-35% kilokalorija.
2.6 Masti i zasićene masti
Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata stvara metabolički
milje u kojem telo može da koristi masti kao prvenstveni izvor energije (videti
i 3.1). Dijetetske masti pružaju esencijalne masne kiseline i potrebne su za
apsorpciju izvesnih mikronutrijenata (vitamini A, D, E i K rastvorljivi u
mastima). Namirnice koje sadrže kombinaciju masnih kiselina – uključujući
mononezasićene, polinezasićene i zasićene masti – preporučuju se. Pošto nije
jasno utvrđeno da zasićene masti u namirnicama doprinose neželjenim
zdravstvenim ishodima (Forouhi, Krauss, Taubes, & Willett, 2018), namirnice
koje se smatraju značajnim izvorima dijetetskih zasićenih masti uobičajeno nisu
smanjene u ovoj intervenciji. Međutim, trans masti treba da budu
izbegavane. Veruje se da trans masti doprinose bolesti kroz niz
potencijalnih mehanizama (Remig et al., 2010)
2.7 Kalorije
Praćenje unosa i utroška kalorija može se ali ne mora nužno
raditi kada se primenjuje terapeutska restrikcija ugljenih hidrata. Ukoliko
utrošak kalorija premašuje unos, zalihe masti mogu se koristiti za energiju, a
gubitak kilaže je verovatniji, međutim, gubitak kilaže ne mora biti poseban
cilj intervencije.
Klinički lekari treba da primete da druge dijetetske
intervencije, kao što je dijeta sa veoma malo kalorija, ili povremeno
gladovanje delotvorno smanjuju unos ugljenih hidrata kao deo ukupnog smanjenja
kilokalorija. U praksi, smanjenje unosa ugljenih hidrata takođe može služiti za
smanjenje ukupnog unosa kilokalorija u nekim slučajevima.
Preporuke za namernu restrikciju kilokalorija uobičajeno
nisu deo VLCK [veoma mali unos ugljenih hidrata] i LCK [mali unos ugljenih hidrata]
intervencija, ali ona može biti korišćena u istraživačkim protokolima. Namerne
restrikcije kilokalorija mogu biti potrebne kao deo ukupnog pogleda na
dijetetske smernice, u zavisnosti od ciljeva pacijenta. Međutim, pacijenti
često spontano smanje unos kilokalorija uz VLCK i LCK dijete, iako nisu posebno
upućeni da to čine (Boden, Sargrad, Homko, Mozzoli, & Stein, 2005).
2.8 Pozadina – za dalju diskusiju i istraživanje
Kako će različiti pristupi terapeutskoj restrikciji ugljenih
hidrata biti definisani, stvar je diskusija koje su u toku. Pošto se
terapeutske koristi restrikcije ugljenih hidrata mogu odnositi na apsolutnu količinu
unesenih ugljenih hidrata, određenje unosa ove količine u gramima/dnevno može
biti bolje nego određivanje količine ugljenih hidrata kao procenta ukupnih
kilokalorija/dnevno. Zbog toga što velika zabuna može nastati iz nedostatka
jasnosti u određivanju nivoa restrikcije ugljenih hidrata u istraživačkom
okruženju ,nivo restrikcije ugljenih hidrata može biti određen kao unos u
gramima/dnevno u nazivu same dijete (npr. dijeta 30 ugljenih hidrata) sa ciljem
da se kvantifikuju nivoi ugljenih hidrata koji se proučavaju. Nadalje, izvor
ugljenih hidrata može biti predmet interesovanja (rafinirani vs. nerafinirani,
npr.). Alternativno, može se prihvatiti pristup „namere da se preduzme
tretman“. Zbog poteškoća da se tačno proceni dugoročni dijetetski unos, merenje
određenih ishoda u odnosu na date informacije ili savete može biti praktičan
metod određivanja delotvornosti intervencije koja nastoji da proceni
„saradnju“.
Drugo pitanje tekuće diskusije je upotreba „neto ugljenih
hidrata“, nasuprot „ukupnih ugljenih hidrata“. Neki praktičari tvrde da savet o
„neto ugljenim hidratima“ nije upotrebljiv kao i savet o unosu „ukupnih
ugljenih hidrata“. Ispitivanja koja porede ova dva pristupa pružila bi neki
uvid u to koji je pristup bolji.
Zbog toga što se terapeutske intervencije razlikuju u
zahtevima za restrikciju u kilokalorijama, preporučuje se da, kada se ove
dijete izučavaju ili klinički koriste u spoju sa restrikcijom kilokalorija, ove
dijete budu označene kao: VLCK-CR (very low-carbohydrate ketogenic diet-calorie
restricted, dijeta sa veoma malom količinom ugljenih hidrata sa kalorijskom
restrikcijom); LCK-CR (low-carbohydrate ketogenic diet-calorie restricted,
dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata sa kalorijskom restrikcijom); i
RC-CR (reduced-carbohydrate diet-calorie restricted, dijeta sa smanjenom
količinom ugljenih hidrata sa restrikcijom kalorija).
3. Terapeutski potencijal
Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata može pomoći u
popravljanju svih aspekata metaboličkog sindroma, delom pomažući da smanji nivo
glukoze u krvi, što zauzvrat može umanjiti nivoe insulina u toku gladovanja i
posle obroka i popraviti insulinsku rezistenciju (Volek & Feinman, 2005).
Ovo se postiže restrikcijom bilo kakve prehrane, uključujući skrob iz celog
zrna, koje se vari u glukozu, kao što glikemijski indeks i predviđa. U nekim
slučajevima, takođe se proizvode i terapeutski nivoi ketona.
3.1 Efekti dijeta sa restrikcijom ugljenih hidrata na metabolizam energije
Odgovarajući nivo restrikcije ugljenih hidrata radi
postizanja terapeutskih ciljeva razlikovaće se među pacijentima. Količina manja
od 50g ugljenih hidrata dnevno često vodi prema opštoj proceni u metabolizmu,
od „glukocentričnog“ (gde se oslanja na glukozu kao na primarni izvor energije)
prema „adipocentičnom“ (gde su ketonska tela i masne kiseline prvenstveni
energetski izvori), premda ovi nivoi variraju između pojedinaca (Westman et
al., 2007).
Na nižim nivoima restrikcije ugljenih hidrata, najveći broj odraslih
ući će u nutritivnu ketozu. U toku ovog stanja, telo se prvenstveno oslanja na
masne kiseline radi energije i mala količina ketona obično se može naći u krvi,
urinu ili u dahu.
Ketoni su molekuli koje proizvodi jetra od masnih kiselina
koji mogu biti korišćeni kao izvor goriva za ekstrahepatička tkiva. Nutritivna
ketoza odnosi se na prisustvo ketona u krvi kada je glukoza normalna, insulin
nizak, a metabolizam masnih kiselina iz adipoznih tkiva ubrzan (Veech, Chance,
Kashiwaye, Lardy, & Cahill, 2001). Najveći broj ljudi razvija nizak nivo
nutritivne ketoze nakon noćnog gladovanja, a nivoi ketona narastaju kasnije, sa
dužim gladovanjem, ili restrikcijom ugljenih hidrata. Nivoi ketona izazvani
restrikcijom ugljenih hidrata ne približavaju se nivou koji se indukuje čistom
deficijencijom insulina kao što je ona u dijabetskoj ketoacidozi. Ovaj nizak
nivo nutritivne ketoze nije štetan i može čak biti i terapeutski (Veech et al.,
2001).
3.2 Nutritivna ketoza nasuprot ketoacidozi
Nutritivna ketoza:
- je prirodno fiziološko stanje koje dozvoljava
korišćenje ketona kao goriva (Salway, 2004).
- Može nastati kod bilo koga u toku gladovanja ili
restrikcije ugljenih hidrata.
- Uobičajeno rezultira nivoima ketona koji ostaju
ispod 3 mmol/l i ne menjaju pH krvi.
- Uobičajeno rezultuju nivoima glukoze koji, u
odsustvu dijabetesa ostaju normalni, npr. <110mg/dl (<6,1 mmol/l).
- Asimptomatična je, izuzev „voćastog“ daha zbog
proizvodnje acetona (Anderson, 2015).
Dijabetska ketoacidoza (DKA):
- Je medicinsko stanje koje zahteva hitnu
intervenciju
- Javlja se sa jasnim nedostatkom insulina kod
ljudi sa dijabetesom tipa 1 ili nekada kod dijabetesa tipa 2 zavisnog od
insulina. Nedostatak insulina vodi u neregulisanu lipolizu i visoke nivoe
masnih kiselina i proizvodnje ketona. Pacijenti na inhibitorima SGLT2 mogu biti
u povišenom riziku od DKA.
- Rezultira visokim stanjem ketona (>3mmol/l),
dehidracijom i metaboličkom acidoznošću (pH <7,3).
- Uobičajeno, ali ne uvek, rezultira visokom
glukozom (>270mg/dl),
- Tipično je prate simptomi kao što je mučnina,
konfuzija, izmene vida, dehidracija, poliurija i ubrzano disanje.
3.3 Ostali efekti terapeutske restrikcije ugljenih hidrata
Druge fiziološke i metaboličke promene povezane su sa
restrikcijom ugljenih hidrata. One mogu biti u neposrednoj vezi sa nivoima
glukoze u serumu, ili promenama u nivou insulina i insulinske rezistencije.
Mehanizmi za veliki broj kardiometaboličkih faktora rizika povezani su sa
postojećom insulinskom rezistencijom, uključujući dijabetes tipa 2,
hipertenziju, dislipidemiju i hronična zapaljenja (Festa et al., 2000, Reaven,
1986, Roberts, Hevener, & Barnard, 2013).
S obzirom na hipertenziju, visoki nivo cirkulacije insulina
koji prati insulinsku rezistenciju povezan je sa zadržavanjem natrijuma,
proliferacijom glatkih vaskularnih mišića, povećanom aktivnošću nervnog sistema
i smanjenim oslobađanjem azotnih oksida iz endotelijuma (Hsueh, 1991, Yancy et
al., 2010). Redukcijom nivoa insulina, može se očekivati da redukcija unosa
ugljenih hidrata popravi krvni pritisak i da ima uticaj na balans tečnosti i
elektrolita.
S obzirom na dislipidemiju, visoki nivoi insulina u
cirkulaciji povezani su sa povećanim trigliceridima (TAG) u plazmi, smanjenim
holesterolom lipoproteina velike gustine (HDL) i povećanim nivoima aterogenih
čestica holesterola lipoproteina male gustine (LDL) (Ferrannini, Haffner,
Mitchell, & Stern, 1991, Reaven, Chen, Jeppesen, Maheux, & Krauss,
1993). Redukcija ugljenih hidrata može popraviti odnos TAG/HDL i određenih
markera inflamacije (Forsythe et al., 2008).
3.3 Efekti na apetit i na sitost
Mnoštvo terapeutskih intervencija koje smanjuju ugljene
hidrate nisu namerno ograničene u kilokalorijama, premda restrikcija ugljenih
hidrata često pokreće spontani pad u ukupnom unosu energije. Mehanizmi u
pozadini ovog efekta nisu jasno shvaćeni, premda je moguće da stanje nutritivne
ketoze može biti doprinoseći činilac smanjenog apetita (Gibson et al., 2015).
Naglasak na adekvatnom unosu proteina u toku terapeutske restrikcije ugljenih
hidrata takođe može igrati ulogu, jer se načelno smatra da proteini generišu
najviše signala sitosti (Blundell & Stubbs, 1999). K tome, takođe je
pokazano da visoki nivoi insulina doprinose povećanom apetitu, stoga dijetetske
strategije sa potencijalom snižavanja nivoa insulina, uključujući i dijete sa
malom količinom ugljenih hidrata imaju potencijal da pomognu u regulaciji
apetita (Rodin, Wack, Ferrannini, & DeFronzo, 1985).
Pošto je pokazano da glad predviđa neuspeh u pridržavanju
dijeta sa restrikcijom energije (Nickols-Richardson, Coleman, Volpe, &
Hosig, 2005), tamo gde se restrikcija energije smatra važnim faktorom u
dijetetskim intervencijama, restrikcija ugljenih hidrata može biti jedan od
načina da se ovo postigne smanjenjem gladi.
3.5 Terapeutski potencijal – radi daljih diskusija i istraživanja
Tekući predmeti rasprave obuhvataju nivo smanjenja ugljenih
hidrata potreban da se postignu terapeutske koristi. Povezano je pitanje da li
je neophodno da se postigne merljiv nivo nutritivne ketoze kako bi se postigle
terapeutske prednosti i, ukoliko je tako, koji je to nivo.
4. Iniciranje intervencije
Intervencije koje obuhvataju terapeutsku restrikciju
ugljenih hidrata trebalo bi da budu smeštene u okvir koji obuhvata vlastite
zdravstvene ciljeve pacijenta i određeni nivo razumevanja. Ona treba da bude
pružena uporedo sa ostalim dokazanim intervencijama u životnom stilu koje mogu
biti sinergijske, kao što je program vežbanja ili plan prestanka pušenja.
Početak terapeutske restrikcije ugljenih hidrata bi takođe trebalo da bude
učinjen u okviru konteksta drugih relevantnih dokazanih farmakoloških terapija
za bolest na koju se cilja. Posebnu pažnju treba pokazati kod farmakoterapija,
sa akcentom na znalačko ukidanje prepisanih lekova kada to odgovara kako bi se
izbegle komplikacije kao što je hipoglikemija.
4.1 Izbor pacijenata
Pacijenti koji mogu biti dobri kandidati za neke vidove
dijetetskih intervencija restrikcijom ugljenih hidrata su oni koji imaju
zdravstvene probleme za koje postoje neki dokazi da im ovaj vid dijete može
omogućiti terapeutske prednosti, kao što je gubitak težine, dijabetes tipa 2,
kardiovaskularne bolesti i bolest nealkoholičarske masne jetre (v. Paoli,
Rubini, Volek, & Grimaldi, 2013, Mardinoglu et al, 2018).
Pacijenti bi trebalo da budu pripremljeni da koriste
glukometar za krv kako bi proverili serumsku glukozu ukoliko su na insulinu,
ili na insulinskim sekretagogima (sulfonilureje i meglitinidi) i da budu u
komunikaciji sa timom za zdravstvenu brigu u toku dijetetske intervencije
(Cucuzzella, Hite, Patterson, & Heath, 2019).
U najvećem broju slučajeva, pacijenti sa akutnim,
nestabilnim medicinskim stanjima nisu kandidati za ove dijetetske intervencije.
4.2 Pred-dijetetska evaluacija i savetovanje
Inicijalna procena pre inicijacije terapeutske restrikcije
ugljenih hidrata trebalo bi da obuhvate evaluaciju postojećih simptoma,
medicinski istorijat, komorbidnost, kontra-indikacije i lekove koje koristi.
Ispitivanje zdravstvenih ciljeva pacijenta i toga kako bi terapeutska
restrikcija ugljenih hidrata mogla pomoći pacijentu u ispunjavanju tih ciljeva
može olakšati pacijentovo razumevanje kako da primeni dijetu. To takođe može
pomoći u razgovoru oko toga kako će biti procenjen progres prema tim ciljevima.
Intervencija treba da bude individualizovana u odnosu na pacijentove postojeće
prehrambene navike, resurse, životne aranžmane i uloge (tj, ko kuva i kupuje
hranu).
Indikovani laboratorijski testovi za dijagnostikovana stanja
trebalo bi da budu izvedeni kako bi se isključila akutna patologija i
uspostavila osnovna metrika.
Drugi aspekti za primenu o kojima bi trebalo da se razgovara
su psihosocijalna pitanja, kao što su, ali ne ograničavajući se na ekonomske,
kulturne ili personalne faktore koji mogu predstavljati izazove za uspešno
sprovođenje dijete.
4.3 Inicijalni testovi
Klinički testovi:
- Težina
- Visina
- Širina struka
- Krvni pritisak
Testovi krvi:
- Kompletna krvna slika (CBC – Complete Blood
Count)
- Sveobuhvatni metabolički panel (CMB –
Comprehensive Metabolic Panel), uključujući:
- Lipidni profil na prazan stomak, uključujući HDL
holesterol i trigliceride
- TSH hormon stimulacije tireoidee (TSH –
Thyroid-stimulating hormone)
- Hemoglobin A1c (HbA1c)
- Funkcije jetre (uključujući gama-glutamil
transferazu, GGT)
Testovi urina:
Odnos albumina i kreatinina u mokraći
4.3.1 Ostali testovi koji se mogu razmotriti
Insulin na prazan stomak, homeostatski model insulinske
rezistencije (HOMA-IR), ili postprandijalni insulinski uzorak/Kraftov protokol
(ukoliko je dostupan i može se priuštiti)
Potpuni panel tireoidne funkcije, uključujući TSH, fT3, fT4,
RT3 i antitela
Vitamin D
C-reaktivni protein visoke senzitivnosti (hsCRP)
Napredni lipidni panel
Test tolerancije glukoze (GTT)
Peak flow test
Stopa sedimentacije eritrocita (ESR)
Serum uričke kiseline
Koronarni kalcijumski skor – za stratifikaciju rizika i
tekući monitoring
Nivoi C-peptida – za pacijente koji su na insulinu, kako bi
se utvrdilo da li pacijent i dalje stvara insulin (v. Odeljak 6.1 dole).
Klinički lekari takođe mogu želeti da izmere nivoe određenih
lekova koji mogu biti izloženi uticaju gubitku vode koja prati početak
terapeutskog smanjenja ugljenih hidrata, kao što su litijum i valproička
kiselina (Depakote).
4.4 Komplikovane ko-morbidnosti
Zbog zabrinutosti oko ukidanja prepisanih farmakoloških
terapija, sledeća stanja zahtevaju pažljive, česte medicinske preglede prilikom
korišćenja terapeutskog smanjenja ugljenih hidrata:
- Dijabetes melitus tipa 1
- Dijabetes melitus tipa 2
- Hipertenzija
- Hronično oboljenje bubrega
Malo je saglasnosti oko toga da li su nivoi proteina koji se
uobičajeno koriste u dijetama sa malom količinom ugljenih hidrata štetni za
pacijente sa hroničnim oboljenjem bubrega (Paoli et al., 2013). Postoji
zabrinutost da „visoki“ nivoi proteina mogu oštetiti renalne funkcije, ali malo
je dokaza koji bi sugerisali da je unos proteina na nivou unosa u dijeti sa
malom količinom ugljenih hidrata škodljiv ljudima sa umereno smanjenom
funkcijom bubrega. Za pacijente sa uznapredovalom bolešću bubrega, preporuka za
terapeutsku restrikciju ugljenih hidrata mora biti donesena od slučaja do
slučaja, jer standardna „renalna dijeta“ može biti u suprotnosti sa dijetom sa
malom količinom ugljenih hidrata u nekim pogledima.
Pacijenti sa istorijom gihta pod većim su rizikom od pogoršanja
kada prelaze na ovu dijetu, premda se dugoročna ispoljenja mogu popraviti na
dijetama sa malom količinom ugjenih hidrata (Steelman & Westman, 2016).
Razmotrite profilaktički Alopurionol (allopurinol) u toku tranzicije.
Postoje i retke bolesti gde bi restrikcija ugljenih hidrata
teoretski mogla biti problem: oboljenje skladištenja glikogena tipa I (fon
Gerkeova bolest), deficijencija karnitina, deficijencija karnitinske palmitoil
transferaze (CPT), deficijencija karnitinske translokaze, deficijencija piruvat
karboksilaze, deficijencija acil-CoA dehidrogenaze (dugački, srednji i kratki
lanci), deficijencija 3-hidroksiacil-CoA i akutna intermitentna porfirija.
4.5 Razmatranje početka i izvođenje intervencije
Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata može biti započeta
u bolničkom i vanbolničkom okruženju. K tome, digitalno podržani oblici
izvođenja dostupni su kako bi se pomoglo u podršci pacijentima dok prelaze na
dijetu sa malom količinom ugljenih hidrata. Klinički lekari mogu iskoristiti
dostupne digitalne tehnologije kako bi komunicirali sa pacijentima i pratili
progres pacijenata. One mogu biti posebno korisne u upravljanju ukidanjem
propisanih lekova u toku prelaska na dijetu sa malo ugljenih hidrata.
4.5.1 Bolnički pacijenti
Kukuzela (Cucuzzela et al., 2019) pruža pregled kako se
dijeta sa malo ugljenih hidrata može primeniti na okruženje bolničkih
pacijenata. Celom članku može se pristupiti ovde.
4.5.2 Pacijenti izvan bolnice
Vestman (Westman et al., 2019) daje pregled kako dijeta sa
malo ugljenih hidrata može biti primenjena u vanbolničkom okruženju. Celom članku
može se pristupiti ovde.
4.5.2 Tehnologija i alati
Digitalna ekonomija može da stvori prilike za obrazovanje i
praćenje pacijenata koje ranije nisu bile dostupne kliničkim lekarima. Halberg
(Hallberg et al., 2018) je nedavno pokazala da bi podrška koja je tehnološki
podržana mogla pomoći pacijentima u uspešnoj
tranziciji prema dijeti sa malo ugljenih hidrata. Progres pacijenta
mogao bi biti praćen daljinski i vođenje jedan na jedan bilo je dostupno
pacijentima kroz tekstualne poruke. Ovo je omogućilo da dijetetska intervencija
bude u potpunosti personalizovana prema potrebama pacijenta. Celom članku koji
iznosi detalje ove intervencije može se pristupiti ovde.
5. Intervencija
Da bi se pomoglo pacijentima da se pridržavaju dijeteske
intervencije, jednostavnost prilikom prenošenja informacija je od prvenstvenog
značaja. Klinički lekari mogu svojim paicjentima pružiti svoje vlastite
edukativne materijale i takođe mogu iskoristiti prednost brojnih izvora na
internetu preko kojih se pacijentima može olakšati prelazak na dijetu sa malo
ugljenih hidrata.
Idealno će nivo restrikcije ugljenih hidrata prepisan
pacijentu biti individualizovan zdravstvenim potrebama tog pacijenta.
Inicijalni cilj restrikcije ugljenih hidrata može biti zasnovan na individui i
prilagođen prema potrebama kako bi se uvećala efikasnost i pridržavanje u toku
intervencije.
5.1 Ciljevi intervencije
Ciljevi terapeutske restrikcije ugljenih hidrata zavisiće od
ciljane bolesti.
5.2 Medicinska nutritivna terapija
Dijeta sa malo ugljenih hidrata uobičajeno naglašava prave
namirnice, ali može biti ponuđena i uz šejkove ili pakete koji supstituišu
obroke.
Dijete sa malo ugljenih hidrata zasnovane na hrani
obuhvataju celovite izvore namirnica kao što su mesa, povrće s malo skroba, punomasni
mlečni proizvodi, orašasto voće i semenke. One takođe mogu uključiti i male količine
voća i mahunarki kada je to moguće. Iako terapeutska restrikcija ugljenih
hidrata može biti izvedena kao vegetarijanska dijeta, uobičajeno se preporučuju
životinjski proizvodi i morska hrana. Prilikom savetovanja, akcenat treba da
bude na hrani i na generalnoj restrikciji ugljenih hidrata, pre nego na
praćenju sadržine makronutrijenata.
Prilikom podučavanja pacijenta o terapeutskoj restrikciji
ugljenih hidrata, trebalo bi da se naglašava da će adekvatni unos proteina i
vlakana prilikom svakog obroka težiti tome da pruži osećaj sitosti i
zadovoljstva. Preporuke o unosu proteina načelno su postavljene na 0,8-1,0
grama proteina po kilogramu procenjene vitke telesne mase za ne-terapeutske
dijete, međutim, unos proteina od 1,2-2g/kg procenjene vitke telesne mase može
bolje odražavati proteinski metabolizam u kontekstu terapeutske restrikcije
ugljenih hidrata ((Davis & Phinney, 1990; Phinney, Bistrian, Evans,
Gervino, & Blackburn, 1983). Unos proteina iznad nivoa određenih za opštu
populaciju može biti posebno važan u toku prvih nekoliko nedelja restrikcije
ugljenih hidrata (Phinney et al, 1983). Unos proteina može varirati u
zavisnosti od individualnih potreba i utroška energije, veoma aktivni ili
sportisti mogu imati potrebu za većim unosom proteina. Meso, riba, piletina i
ne-mesni izvori kao što su jaja, punomasni mlečni proizvodi i orašasto voće
(kao što su pekani i makadamija) su primeri hrane bogate proteinima.
Dijeta sa malo ugljenih hidrata često će uključiti slobodnu
upotrebu ne-skrobastog povrća, posebno lisnatog zeleniša i izvora prirodnih
biljnih masti, kao što su avokado i maslinke. Međutim, za dijete sa veoma malom
količinom ugljenih hidrata, može biti potrebno da njihova količina bude više
ograničena pošto one doprinose ukupnim i neto dijetetskim ugljenim hidratima.
Smatra se da su vlakna iz raznovrsnih biljnih izvora korisna
za mikrobiom creva (Valdes et al., 2018), ali ova zanimljiva oblast u razvoju
je van dometa ovih smernica.
Dijeta sa malom količinom ugljenih hidrata dopušta unos
prirodnih masti do sitosti. One uključuju sve ne-trans masti, kao što je
maslinovo ulje, kokosovo ulje, ulje od avokada, punomasni mlečni proizvodi i
puter, uporedo sa mastima koje su prirodno prisutne u izvorima proteina iz
celovite ishrane.
Restrikcija ugljenih hidrata snažno ograničava unos žitarica
(pirinač, žito, kukuruz, ovas) i proizvodima koji su zasnovani na žitu
(cerealije, hleb, biskviti, ovseni obroci, testenine, krekeri), zaslađenim
mlečnim proizvodima (voćni jogurti, aromatizovani mlečni proizvodi) i zaslađenim
desertima (želatini, pudinzi, kolači). Male količine skrobastog povrća,
mahunarke i voće mogu biti korišćeni na manje restriktivnim nivoima redukcije
ugljenih hidrata, ukoliko su količine u okviru dnevnog unosa ugljenih hidrata.
Ne-skrobasto povrće, semenke i orašasto voće su preporučeni u saglasnosti sa,
ili umesto voća kao izvora rastvorivih i nerastvorivih vlakana i
mikronutrijenata.
5.2.1 Edukacija iz nutricije, savetovanje i vođenje brige
Terapeutska restrikcija ugljenih hidrata trebalo bi da obuhvati
osnovne elemente svih nutritivnih terapija, naime, obrazovnu komponentu i
komponentu podrške.
Pridržavanje, sitost i jednostavnost, kritični su za rani
uspeh.
- Procenite pacijentovu bliskost restrikciji
ugljenih hidrata i pružite mu edukaciju koja odgovara njegovom ili njenom
prethodnom znanju, ili prethodnom iskustvu ovom pristupu.
- Omogućite jednostavne izvore za planiranje
obroka sa malim količinama ugljenih hidrata, uključujući uzorke menija, recepte
i liste pripremljenih namirnica.
- Radite zajedno sa pacijentom da biste napravili
personalizovani plan zasnovan na sklonostima u ishrani, životnom stilu i
zdravstvenim okolnostima. Može biti od pomoći da sugerišete posebne alternative
sa malo ugljenih hidrata pacijentovim omiljenim namirnicama.
- Zakažite rutinsko praćenje (lično, telefon/Skajp
i/ili imejl) 1-4 puta mesečno, prema pacijentovim sklonostima i potrebama.
5.2.2 Olakšavanje promene u ponašanju
Pacijentova spremnost da se promeni i podrška suštinska je
za odgovarajući početak ove terapije. Da biste pomogli pacijentu da se pripremi
za ovu dijetetsku promenu:
- Razgovarajte o istoriji dijeta i postojećim
zdravstvenim ciljevima.
- Razmotrite strahove od neuspeha koji se odnose
na prethodne neuspešne dijetetske pokušaje.
- Razmotrite brige oko restrikcije ugljenih
hidrata.
- Razmotrite spremnost za promenu i pružite
vođstvo, ohrabrenje i podršku, po potrebi.
5.2.3 Resursi pacijenta
Mnogo je načina da se obrazuju pacijent i pacijentska
porodica u vezi sa ovom dijetom. Klinički lekari trebalo bi da naprave edukacione
materijale za populaciju svojih pacijenata.
Molimo vas da pogledate ovaj izvor za raznovrsne
materijale za edukaciju pacijenata.
5.3 Uzgredni efekti, neželjeni ishodi i tretman
5.3.1 Disbalans elektrolita
Neki uzgredni efekti dijete sa malo ugljenih hidrata kao što
su mučnina, slabost i glavobolja nastaju zbog snižene soli u telu i
hipotenzije, naročito kod pacijenata na terapiji za sniženje krvnog pritiska.
Visoki nivo insulina može izazvati da bubrezi zadržavaju so i vodu (Brads &
Manhiani, 2012). Kada se nivoi insulina snize zbog redukovane doze insulina ili
zbog redukcije u sekreciji insulina zbog redukovane konzumacije ugljenih
hidrata, to može izazvati diurezu i simptomatsku hipotenziju.
Izuzev u slučaju istorijata srčanih slabosti, ili
hipertenzije osetljive na so, pacijenti ne bi trebalo da se uzdržavaju od
natrijuma na dijetama sa malo ugljenih hidrata i verovatno će imati potrebu za
dodatnim natrijumom i hidracijom, posebno u prvih nekoliko nedelja. Za najveći
broj pacijenata, 2-3 grama natrijuma (ili 5-7g soli) dnevno je dovoljno. Ovo
može biti ostvareno slobodnim soljenjem hrane, ili natrijum može biti dodat
kroz savet pacijentima da piju supu s kostima napravljenu sa običnim
natrijumskim bujonskim kockicama (Steelman & Westman, 2016).
Posebna pažnja treba da bude usmerena na status natrijuma i
vode za pacijente na višestrukim lekovima (Steelman & Westman, 2016).
Pacijenti sa srčanim slabostima ili sa hrončnim oboljenjem bubrega imaće
potrebu za pažljivijim praćenjem. Unos natrijuma treba da bude na početnom
nivou dok ne bude razrešen edem, zatim povećan ukoliko pacijent ima ortostatske
simptome (Steelman & Westman, 2016).
Kalijum takođe može biti potrošen, posebno sa diureticima
koji izbacuju natrijum (tiazidi i lup (thiazides & loop)) ili sa
neadekvatnim unosom natrijuma. Pažnju treba pokloniti adekvatnom dijetetskom
unosu kalijuma i natrijuma posebno kod pacijenata sa visokim rizikom, kao što
su oni na terapiji digoksinom (digoxin) (Sävendahl & Underwood, 1999).
Suplementaciju treba razmotriti ako je hipokalemija uporna (Steelman & Westman, 2016; Westman
et al., 2007).
5.3.2 Konstipacija
Konstipacija može rezultovati iz promena u tečnosti i
disbalansu elektrolita. Da bi se ovo promenilo, počnite povećavanjem unosa
fluida do minimuma od 2 litra dnevno.
Ohrabrite konzumaciju povrća sa malo ugljenih hidrata koja
imaju mnogo vlakana, kao što je brokoli, karfiol i zeleniš.
Ukoliko ne bude razrešena, klinički lekari mogu preporučiti
1 malu kašiku magnezijumovog mleka, ili magnezijum citrat prilikom odlaska na
spavanje, suplement bujona, ili suplement sa vlaknima bez šećera.
Ukoliko konstipacija ostane, to može biti zbog povećane
konzumacije određenih namirnica na koje je pacijent senzitivan, kao što su
orašasti plodovi ili sir. Individualizovano savetovanje može pomoći u
određivanju toga kako da se nastavi.
5.3.3 Grčevi u mišićima
Grčevi u mišićima su uobičajeni uzgredni efekat kada se
započinje sa dijetom sa malo ugljenih hidrata. Oni uobičajeno reaguju na
suplementaciju magnezijumom.
Ovo može biti predato preko magnezijumovog mleka ili preko
magnezijum hlorida koji se usporeno oslobađa (Slow-Mag ili generički
ekvivalent), sa preporučenom dozom od 192 mg do 400 mg dnevno. Magnezijum
glicinat do 600 mg dnevno za simptomatske grčeve takođe se dobro apsorbuje i
izaziva minimalne gastrointestinalne simptome.
Magnezijum glicinat može biti umanjen na 200 mg/dnevno za
održavanje. Suplementacija bi trebalo da nastavi dok god je neophodno kako bi
se tretirali grčevi u mišićima.
Još jedna moguća intervencija mišićnih grčeva sa malim
potencijalom za neželjene uzgredne efekte je kašika soka od turšije ili žuti
senf. Mehanizam nije u potpunosti shvaćen, ali se misli da se javlja kroz
inhibitorni orofaringijalni refleks (Miller et al., 2010).
5.3.4 Povećanje LDL-a
Postoji velika zabrinutost oko efekata koje će veći unos
dijetetskih masti uobičajen za dijete sa malo ugljenih hidrata imati na
serumske nivoe holesterola. Međutim, dijete sa malom količinom ugljenih hidrata
pokazale su se delotvornim kod povećanja HDL-a i smanjenju TAG sa minimalnom
promenom LDL-a ili ukupnog holesterola (Westman et al., 2007).
U toku gubitka težine, holesterol može porasti. Malo
povećanje uobičajeno je privremeno i nije indikacija za povećanje lekova za
smanjenje masnoća (Sävendahl & Underwood, 1999). Kliničkim lekarima se
savetuje da ponovo provere lipidni panel nakon što se gubitak težine
stabilizuje.
Klinička ispitivanja su pokazala da nema porasta LDL-a
prilikom korišćenja dijete sa malo ugljenih hidrata i sa malo zasićenih masti
(Tay et al., 2014). Ovo bi moglo biti opcija ukoliko LDL poraste i ostane
povišen prilikom stabilnosti težine kod populacije pacijenata kod kojih ovo
izaziva zabrinutost.
5.3.5 Drugi mogući uzgredni efekti
Drugi mogući uzgredni efekti kojih bi klinički lekari
trebalo da budu svesni su: srčane palpitacije, nesanica, privremeni gubitak
kose, privremeno smanjene fizičke performanse ili tolerancija na vežbanje,
zadah (acetonski), iritabilnost, anksioznost, privremeni gubitak apetita,
mučnina i slaba tolerancija na alkohol. Uzgredni efekti su uobičajeno
najizraženiji u toku tranzicije na dijetu i popravljaju se sa adekvatnim
elektrolitima i fluidima.
5.4 Pomoćne terapije
5.4.1 Suplementi
Istorijski primeri dijeta sa malo ugljenih hidrata značajno
su umanjili unos mnogih namirnica, zahtevajući suplementaciju multivitaminima i
najveći broj kliničkih ispitivanja dijeta sa malo ugljenih hidrata uključilo je
i dnevne multivitaminske i mineralne suplemente (Westman et al, 2007). Međutim,
dobro formulisana dijeta sa malo ugljenih hidrata naglašava širokuraznovrsnost
biljnih i životinjskih namirnica sa velikom nutritivnom gustinom i daje dobru
ishranu za najveći broj pojedinaca.
Preporuka za multivitaminsku suplementaciju trebalo bi da
bude na ličnoj osnovi za pacijenta. Individualno testiranje vitamina D, folata
i magnezijuma u crvenim krvnim zrncima može da upućuje na suplementaciju.
Testiranje b12 može biti određeno, međutim, samo ono ne može biti dovoljno.
Metilmalonička kiselina i ukupni homocistein mogu biti važni da bi se tačno
dijagnostikovala deficijencija b12 (Stabler, 2013).
Magnezijum je uobičajeno neadekvatan u savremenim dijetama
(He et al., 2006). Promene elektrolita indukovane dijetom sa malo ugljenih
hidrata može povećati gubitak magnezijuma. Suplementacija magnezijumom može
biti određena, posebno ako pacijent oseća uzgredne efekte. Konzumacija
namirnica bogatih magnezijumom sa malo ugljenih hidrata takođe treba da bude ohrabrena.
One uključuju namirnice kao što su bademi, spanać, masna riba i avokado.
5.5 Intervencija – za dalju diskusiju i istraživanje
Radi dijetetske intervencije, neki klinički lekari radije
ograničavaju unos omega-6 masnih kiselina, koje se prvenstveno nalaze u
procesiranim biljnim uljima iz kukuruza, soje i kanole. Postoji mišljenje da
disbalans visokih nivoa omega-6 u odnosu na niže nivoe omega-3 masnih kiselina
može da doprinese zapaljenju i prenaglasi stanja koja terapeutska restrikcija
ugljenih hidrata treba da tretira (Simopoulos, 2008). Ostali klinički lekari
veruju da dokazi o ograničavanju izvora omega-6 masnih kiselina još uvek nisu
potpuni i da bi pacijenti trebalo da se usredsrede samo na restrikciju ugljenih
hidrata.
6. Prilagođavanje lekova
Razumevanje uticaja dijete na uobičajene lekove je važno da
bi se pacijenti osetili bezbedno. Dijeta po sebi nije opasna, ali ona pokreće
značajne promene metabolizma i balansa elektrolita što može izazvati preteranu
upotrebu lekova kod pacijenta.
6.1 Lekovi za dijabetes
Ako su pacijenti na insulinu ili sulfonilurejama kad
započinju dijetu sa malo ugljenih hidrata, preporučuje sa da se doze odmah
umanje, kako bi se sprečila hipoglikemija. Tiazolidindioni mogu biti prekinuti,
jer oni doprinose povećanju težine, ali nije verovatno da će izazvati
hipoglikemiju. DPP-4 inhibitori i GLP-1 analozi su bezbedni za upotrebu,
međutim, SGLT-2 inhibitori trebalo bi da budu korišćeni sa oprezom, jer mogu
pojačati dehidraciju i povezani su sa epizodama dijabetske ketoaidoze (DKA).
Preporučuje se da se prekine sa SGLT2-i ukoliko se sledi dijeta sa veoma malom
količinom ugljenih hidrata. Metformin može biti korišćen delotvorno u sprezi sa
dijetom sa malo ugljenih hidrata (Steelman & Westman, 2016). Metformin ne
predstavlja iste rizike od hipoglikemije kao insulin ili sulfonilureje.
Pogledajte
povezane materijale za „ukidanje lekova“
Mnogo pacijenata na dijeti sa malo ugljenih hidrata može konačno
sasvim prekinuti sa insulinom. Međutim, važno je da se potvrdi dijagnoza
dijabetesa tipa 2 u odnosu na tip 1, ili na latentni autoimuni dijabetes zrelog
doba (LADA – Latent Autoimmune Diabetes
of Adulthood) pre nego što se dovrši prekid.
Za pacijente koji su na insulinu, dok se doze smanjuju,
trebalo bi da budu izmereni nivoi C-peptida kako bi se potvrdilo da pacijent i
dalje luči insulin.
Takođe, razmotrite sledeće faktore sumnje na LADA pre nego
što prekinete sa insulinom:
- Mlado doba dijagnoze
- Rapidna tranzicija od nove dijagnoze dijabetesa
do potrebe za insulinom (<5 godina)
- Nestabilna glukoza u krvi (standardna devijacija
od 50 je sumnjiva)
- Mala telesna težina, BMI <30 i/ili nema
gojaznosti prilikom dijagnoze (BMI<25)
- Normalni TAG i visok HDL
- Lična ili familijarna istorija autoimunosti
- Istorija DKA
6.2 Antihipertenzivni lekovi
Pregledajte listu lekova za antihipertenzive. Krvni pritisak
moraće da se prati na klinici, idealno svake 2-4 nedelje u toku početka
dijetetske intervencije. K tome, pacijentima bi trebalo pokazati kako da sami
prate krvni pritisak i kako da budu svesni simptoma niskog krvnog pritiska, kao
što je vrtoglavica nakon ustajanja ili teški zamor. Ovi simptomi i/ili
sistolički krvni pritisak ispod 120 trebalo bi da podstakne smanjenje
antihipertenzivnih lekova.
Hiponatremija može biti pogoršana SGLT2 inhibitorima,
tiazidima, lup diureticima i mnogim drugim lekovima, uključujući: ciklosporin i
cisplatin, okskarbazepin, trimetroprim, antipsihotici, antidepresanti, NSAID-i,
ciklofosfamid, karbamazepin, vinkristin i vinblastin, tiotiksen, tioridazin,
ostali fenotiazini, haloperidol, amitriptilin, drugi triciklični antidepresivi,
inhibitori monoaminoksidaze, bromokriptin, klofibrat, opšta anestezija,
narkotici, opijati, ekstasi, sulfonilureja i amiodaron.
6.3 Ostalo
Doza varfarina možda treba da bude prilagođena i INR treba
da bude češće praćen u toku dijetetske tranzicije (Steelman & Westman,
2016).
Lekovi koji imaju usku terapeutski primenu kao što je
valproička kiselina (Depakot) i litijum trebalo bi da budu praćeni zbog
potencijalnih izmena u doziranju.
Lekovi koji se preklapaju sa lipolizom trebalo bi da budu
zamenjeni ili ukinuti ukoliko je moguće, uključujući: niacin, beta blokatore,
antidepresive i antipsihotike.
7. Briga u kasnijem periodu
7.1 praćenje i evaluacija
Klinički lekari bi trebalo da rade sa pacijentima kako bi ih
osnažili da preuzmu svoje zdravlje u svoje ruke. Zajedničko postavljanje
zdravstvenih ciljeva i pružanje resursa pacijentima i podrška za dostizanje tih
ciljeva važan je deo brige o pacijentu.
Nakon početka terapeutskog smanjenja ugljenih hidrata,
pacijent bi trebalo da dobije savet da proverava krvni pritisak i, ukoliko je
moguće, glukozu u krvi svakodnevno, uključujući neka post-prandijalna
očitavanja 1-2 sata nakon obroka. Dostupnost alata kroz koje pacijent može da
prati medikaciju, krvni pritisak i glukozu je nezamenljivo za pružanje bezbedne
tranzicije na dijetu sa malo ugljenih hidrata. Listovi ili digitalni alati za
dnevno beleženje vrednosti su dostupni (nađite primer samostalnog praćenja
glukoze pacijenta ovde).
Pacijentovo nedeljno praćenje širine struka i merenje telesne težine može biti
od pomoći u praćenju napretka, ukoliko su promene ovih markera cilj.
Timski pristup brizi o pacijentu može biti od pomoći u
podršci pacijentima dok prelaze na novi vid ishrane. Klnički lekari i okupljeni
zdravstveni profesionalci trebalo bi da budu u kontaktu sa pacijentom dok se
novi režim lekova ne optimizuje, a pacijent sigurno ne primeni koncept
restrikcije ugljenih hidrata na dijetetske navike uopšte.
Tekuća podrška pružena u grupnom okruženju ili jedan na
jedan može pomoći pacijentima da prilagode svoj životni stil. Ova podrška može
biti pružena od strane zdravstvenog kouča, dijetetičara, bolničara, ili drugih
okupljenih zdravstvenih profesionalaca. Farmaceut obučen za terapeutsku
redukciju ugljenih hidrata može biti vredan resurs u smislu praćenja i
obrazovanja pacijenata sa složenim farmakološkim režimima. Dijetetičar obučen
za terapeutsko smanjenje ugljenih hidrata može pomoći pacijentima u
identifikaciji i prevazilaženju barijera u pridržavanju ove intervencije,
uključujući ograničene finansijske resurse, „namirnice okidače“, prehrambenu
adikciju i ishranu izvan doma (Cucuzzella et al., 2018).
7.2 Održavanje i prekid intervencije
Iako prednosti restrikcije ugljenih hidrata za mnoga stanja
mogu biti prepoznata, mnoštvo eksperata je pokazalo zabrinutost oko toga da li
se pacijenti mogu pridržavati ovakve dijete neograničeno. Zbog toga što
dijetetski ugljeni hidrati nisu esencijalni nutrijent, dobro formulisana dijeta
sa malo ugljenih hidrata obuhvata varijetet povrća ne predstavlja rizik sa
stanovišta nutricionističkih deficita. Međutim, druga pitanja, kao što su
tradicionalna, ili slavljenička jela, trebalo bi da budu uzeta u obzir kada se
raspravlja o dugotrajnom pridržavanju dijetetskih intervencija sa malo ugljenih
hidrata. Takođe treba zapaziti da se dijete sa mnogo ugljenih hidrata veoma
promovišu i široko su dostupne. Individue koje nastoje da drže dijetu sa malo
ugljenih hidrata iz zdravstvenih razloga mogu biti suočeni sa značajnim
izazovima u takvom okruženju.
Da li i u kojoj meri odobriti dodatne ugljene hidrate u
dijeti biće lična odluka. Nije verovatno da bi povratak na prethodne nivoe
unosa ugljenih hidrata bio preporučen. Tako učiniti verovatno bi vodilo
povratku na prethodna zdravstvena stanja koja je smanjenje dijetetskih ugljenih
hidrata olakšalo. Međutim, kao i sa drugim dijetetskim komponentama koje su
neesencijalne, kao što je alkohol, ograničeni nivoi mogu biti tolerisani.
Za neke pojedince koji koriste dijetu sa malo ugljenih
hidrata za terapeutski gubitak težine, povećani dijetetski ugljeni hidrati mogu
biti odloženi namernom restrikcijom kilokalorija tako da spreče uvećanje
težine. Ostale osobe mogu poželeti da odbace brojanje kalorija u korist produžene
restrikcije ugljenih hidrata.
8. Reference
Anderson, J. C. (2015). Measuring breath acetone for
monitoring fat loss: Review. Obesity (Silver Spring, Md.), 23(12), 2327–2334. https://doi.org/10.1002/oby.21242
Atkins, R.C. (1972). Dr. Atkins’ diet revolution: The high
calorie way to stay thin forever. New York, NY: David McKay. Atkinson, F. S., Foster-Powell, K., &
Brand-Miller, J. C. (2008). International Tables of Glycemic Index and Glycemic
Load Values: 2008. Diabetes Care, 31(12), 2281–2283. https://doi.org/10.2337/dc08-1239
Banting, William. (1864). Letter on corpulence, addressed to
the public. London: Published by Harrison. Retrieved from https://catalog.hathitrust.org/Record/008721044
Blackburn, G. L., Phillips, J. C., & Morreale, S.
(2001). Physician’s guide to popular low-carbohydrate weight-loss diets.
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 68(9), 761–761. https://doi.org/10.3949/ccjm.68.9.761
Blundell, J. E., & Stubbs, R. J. J. (1999). High and low
carbohydrate and fat intakes: limits imposed by appetite and palatability and
their implications for energy balance. European Journal of Clinical Nutrition,
53(s1), s148–s165. https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1600756
Boden, G., Sargrad, K., Homko, C., Mozzoli, M., & Stein,
T. P. (2005). Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose
levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes. Annals
of Internal Medicine, 142(6), 403–411.
Brands, M. W., & Manhiani, M. M. (2012).
Sodium-retaining effect of insulin in diabetes. American Journal of Physiology
– Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 303(11), R1101–R1109. https://doi.org/10.1152/ajpregu.00390.201
Brillat-Savarin, J.A.
(1986). The Physiology of Taste. Trans. M. F. Fisher. San Francisco: North
Point Press. [Originally published 1825]. Byrd-Bredbenner, C., Berning, J.,
Beshgetoor, D., & Moe, G. (2008). Wardlaw’s Perspectives in Nutrition.
McGraw-Hill. Carbohydrate Counting & Diabetes | NIDDK [WWW Document], n.d.
. Natl. Inst. Diabetes Dig. Kidney Dis. URL https://www.niddk.nih.gov/health-information/diabetes/overview/diet-eating-physical-activity/carbohydratecounting
(accessed 7.19.18).
Cucuzzella, M., Hite, A., Patterson, K., & Heath, L. S.
& R. (2019). A clinician’s guide to inpatient low carbohydrate diets for
remission of type 2 diabetes : toward a standard of care protocol. Diabetes
Management, 9(1), 7–19.
Davis, P. G., & Phinney, S. D. (1990). Differential
effects of two very low calorie diets on aerobic and anaerobic performance.
International Journal of Obesity, 14(9), 779–787.
Evert, A. B., Dennison, M., Gardner, C. D., Garvey, W. T.,
Lau, K. H. K., MacLeod, J., … Yancy, W. S. (2019). Nutrition Therapy for Adults
With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care, dci190014. https://doi.org/10.2337/dci19-0014
Ferrannini, E., Haffner, S. M., Mitchell, B. D., &
Stern, M. P. (1991). Hyperinsulinaemia: the key feature of a cardiovascular and
metabolic syndrome. Diabetologia, 34(6), 416–422.
Festa, A., D’Agostino, R., Howard, G., Mykkänen, L., Tracy,
R. P., & Haffner, S. M. (2000). Chronic subclinical inflammation as part of
the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study
(IRAS). Circulation, 102(1), 42–47.
Forouhi, N. G., Krauss, R. M., Taubes, G., & Willett, W.
(2018). Dietary fat and cardiometabolic health: evidence, controversies, and
consensus for guidance. BMJ (Clinical Research Ed.), 361, k2139.
Forsythe, C. E., Phinney, S. D., Fernandez, M. L., Quann, E.
E., Wood, R. J., Bibus, D. M., … Volek, J. S. (2008). Comparison of low fat and
low carbohydrate diets on circulating fatty acid composition and markers of
inflammation. Lipids, 43(1), 65–77. https://doi.org/10.1007/s11745-007-3132-7
Freeman, J. M. (2013). Epilepsy’s Big Fat Answer. Cerebrum:
The Dana Forum on Brain Science, 2013. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3662214/
Freeman, J.M., Marmion, W.R., Farrer, J., Love, R.S.,
Winton, S.E., Palmer, S., & Hogan, J. (2019). The food fix: The role of
diet in type 2 diabetes prevention and management. Parliament of Western
Australia. Retrieved from
http://www.parliament.wa.gov.au/publications/tabledpapers.nsf/displaypaper/4012368a40d59a37f0cc327c482
583d900321c9d/$file/2368.pdf
Gibson, A. A., Seimon, R. V., Lee, C. M. Y., Ayre, J.,
Franklin, J., Markovic, T. P., … Sainsbury, A. (2015). Do ketogenic diets
really suppress appetite? A systematic review and meta-analysis. Obesity
Reviews: An Official Journal of the International Association for the Study of
Obesity, 16(1), 64–76. https://doi.org/10.1111/obr.12230
Hallberg, S. J., McKenzie, A. L., Williams, P. T., Bhanpuri,
N. H., Peters, A. L., Campbell, W. W., … Volek, J. S. (2018). Effectiveness and
Safety of a Novel Care Model for the Management of Type 2 Diabetes at 1 Year:
An OpenLabel, Non-Randomized, Controlled Study. Diabetes Therapy: Research,
Treatment and Education of Diabetes and Related Disorders, 9(2), 583–612. https://doi.org/10.1007/s13300-018-0373-9
He, K., Liu, K., Daviglus, M. L., Morris, S. J., Loria, C.
M., Van Horn, L., … Savage, P. J. (2006). Magnesium intake and incidence of
metabolic syndrome among young adults. Circulation, 113(13), 1675–1682. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.588327
Hsueh, W. A. (1991). Insulin resistance and hypertension.
American Journal of Nephrology, 11(4), 265–270. https://doi.org/10.1159/000168319
Institute of Medicine (U.S.). (2005). Dietary reference
intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol,
protein, and amino acids. Washington, D.C: National Academies Press.
Kossoff, E. H., Zupec‐Kania, B. A., Auvin, S., Ballaban‐Gil,
K. R., Christina Bergqvist, A. G., Blackford, R., … Wirrell, E. C. (2018).
Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for
epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study
Group. Epilepsia Open, 3(2), 175–192. https://doi.org/10.1002/epi4.12225
Layman, D. K., Anthony, T. G., Rasmussen, B. B., Adams, S.
H., Lynch, C. J., Brinkworth, G. D., & Davis, T. A. (2015). Defining meal
requirements for protein to optimize metabolic roles of amino acids12345. The
American Journal of Clinical Nutrition, 101(6), 1330S-1338S. https://doi.org/10.3945/ajcn.114.084053
Mackarness, Richard. (1975). Eat fat and grow slim. Glasgow:
Fontana.
Mardinoglu, A., Wu, H., Bjornson, E., Zhang, C.,
Hakkarainen, A., Räsänen, S. M., … Borén, J. (2018). An Integrated
Understanding of the Rapid Metabolic Benefits of a Carbohydrate-Restricted Diet
on Hepatic Steatosis in Humans. Cell Metabolism, 27(3), 559-571.e5. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2018.01.005
Matthan, N. R., Ausman, L. M., Meng, H., Tighiouart, H.,
& Lichtenstein, A. H. (2016). Estimating the reliability of glycemic index
values and potential sources of methodological and biological variability123.
The American Journal of Clinical Nutrition, 104(4), 1004–1013. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.137208
Meng, H., Matthan, N. R., Ausman, L. M., & Lichtenstein,
A. H. (2017). Effect of macronutrients and fiber on postprandial glycemic
responses and meal glycemic index and glycemic load value determinations. The
American Journal of Clinical Nutrition, 105(4), 842–853. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.144162
Miller, K. C., Mack, G. W., Knight, K. L., Hopkins, J. T.,
Draper, D. O., Fields, P. J., & Hunter, I. (2010). Reflex inhibition of
electrically induced muscle cramps in hypohydrated humans. Medicine and Science
in Sports and Exercise, 42(5), 953–961. https://doi.org/10.1249/MSS.0b013e3181c0647e
Nickols-Richardson, S. M., Coleman, M. D., Volpe, J. J.,
& Hosig, K. W. (2005). Perceived Hunger Is Lower and Weight Loss Is Greater
in Overweight Premenopausal Women Consuming a Low-Carbohydrate/High-Protein vs
HighCarbohydrate/Low-Fat Diet. Journal of the American Dietetic Association,
105(9), 1433–1437. https://doi.org/10.1016/j.jada.2005.06.025
Paoli, A., Rubini, A., Volek, J. S., & Grimaldi, K. A.
(2013). Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of
verylow-carbohydrate (ketogenic) diets. European Journal of Clinical Nutrition,
67(8), 789–796. https://doi.org/10.1038/ejcn.2013.116
Phillips, S. M., Chevalier, S., & Leidy, H. J. (2016). Protein
“requirements” beyond the RDA: implications for optimizing health. Applied
Physiology, Nutrition, and Metabolism, 41(5), 565–572. https://doi.org/10.1139/apnm-20150550
Phinney, S. D., Bistrian, B. R., Evans, W. J., Gervino, E.,
& Blackburn, G. L. (1983). The human metabolic response to chronic ketosis
without caloric restriction: preservation of submaximal exercise capability
with reduced carbohydrate oxidation. Metabolism: Clinical and Experimental,
32(8), 769–776.
Reaven, G M, Chen, Y. D., Jeppesen, J., Maheux, P., &
Krauss, R. M. (1993). Insulin resistance and hyperinsulinemia in individuals
with small, dense low density lipoprotein particles. Journal of Clinical
Investigation, 92(1), 141–146.
Reaven, Gerald M. (1986). Effect of Dietary Carbohydrate on
the Metabolism of Patients with Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus.
Nutrition Reviews, 44(2), 65–73. https://doi.org/10.1111/j.1753-4887.1986.tb07589.x
Remig, V., Franklin, B., Margolis, S., Kostas, G., Nece, T.,
& Street, J. C. (2010). Trans Fats in America: A Review of Their Use,
Consumption, Health Implications, and Regulation. Journal of the American
Dietetic Association, 110(4), 585–592. https://doi.org/10.1016/j.jada.2009.12.024
Roberts, C. K., Hevener, A. L., & Barnard, R. J. (2013).
Metabolic Syndrome and Insulin Resistance: Underlying Causes and Modification
by Exercise Training. Comprehensive Physiology, 3(1), 1–58. https://doi.org/10.1002/cphy.c110062
Rodin, J., Wack, J., Ferrannini, E., & DeFronzo, R. A.
(1985). Effect of insulin and glucose on feeding behavior. Metabolism: Clinical
and Experimental, 34(9), 826–831.
Salway, J. G. (2004). Metabolism at a Glance. Oxford, UK:
Wiley-Blackwell.
Saslow, L. R., Daubenmier, J. J., Moskowitz, J. T., Kim, S.,
Murphy, E. J., Phinney, S. D., … Hecht, F. M. (2017). Twelvemonth outcomes of a
randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet
in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. Nutrition
& Diabetes, 7(12), 304. https://doi.org/10.1038/s41387-017-0006-9
Sävendahl, L., & Underwood, L. E. (1999). Fasting
increases serum total cholesterol, LDL cholesterol and apolipoprotein B in
healthy, nonobese humans. The Journal of Nutrition, 129(11), 2005–2008. https://doi.org/10.1093/jn/129.11.2005
Simopoulos, A. P. (2008). The importance of the
omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic
diseases. Experimental Biology and Medicine (Maywood, N.J.), 233(6), 674–688. https://doi.org/10.3181/0711-MR-311
Stabler, S. P. (2013). Clinical practice. Vitamin B12
deficiency. The New England Journal of Medicine, 368(2), 149–160. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1113996
Steelman, G. M., & Westman, E. C. (2016). Obesity:
Evaluation and Treatment Essentials, Second Edition. Boca Raton, FL: CRC Press.
Stillman, I. M., & Baker, S. S. (1970). The doctor’s
quick weight loss diet. London: Pan Books.
Tay, J., Luscombe-Marsh, N. D., Thompson, C. H., Noakes, M.,
Buckley, J. D., Wittert, G. A., … Brinkworth, G. D. (2014). A very
low-carbohydrate, low-saturated fat diet for type 2 diabetes management: a
randomized trial. Diabetes Care, 37(11), 2909–2918. https://doi.org/10.2337/dc14-0845
Unwin, D., Haslam, D., & Livesey, G. (2016). It is the
glycaemic response to, not the carbohydrate content of food that matters in
diabetes and obesity: The glycaemic index revisited. Journal of Insulin
Resistance, 1(1), 9. https://doi.org/10.4102/jir.v1i1.8
Veech, R. L., Chance, B., Kashiwaya, Y., Lardy, H. A., &
Cahill, G. F. (2001). Ketone bodies, potential therapeutic uses. IUBMB Life,
51(4), 241–247. https://doi.org/10.1080/152165401753311780
Volek, J. S., & Feinman, R. D. (2005). Carbohydrate
restriction improves the features of Metabolic Syndrome. Metabolic Syndrome may
be defined by the response to carbohydrate restriction. Nutrition &
Metabolism, 2, 31. https://doi.org/10.1186/1743-7075-2-31
Westman, E. C. (2002). Is dietary carbohydrate essential for
human nutrition? The American Journal of Clinical Nutrition, 75(5), 951–953;
author reply 953-954. https://doi.org/10.1093/ajcn/75.5.951
Westman, E. C., Feinman, R. D., Mavropoulos, J. C., Vernon,
M. C., Volek, J. S., Wortman, J. A., … Phinney, S. D. (2007). Low-carbohydrate
nutrition and metabolism. The American Journal of Clinical Nutrition, 86(2),
276–284. https://doi.org/10.1093/ajcn/86.2.276
Westman, E. C., Tondt, J., Eberstein, J., & William S
Yancy Jr, W. S. (2018). Use of a low-carbohydrate, ketogenic diet to treat
obesity. Primary Care Reports; Atlanta, 24(10). Retrieved from http://search.proquest.com/docview/2114567063/abstract/296397A2EE4D49F5PQ/1
Westman, E. C., Yancy, W. S., Jr, & Humphreys, M.
(2006). Dietary treatment of diabetes mellitus in the pre-insulin era
(1914-1922). Perspectives in Biology and Medicine, 49(1), 77–83. https://doi.org/10.1353/pbm.2006.0017
Yancy, W. S., Jr, Westman, E. C., McDuffie, J. R., Grambow,
S. C., Jeffreys, A. S., Bolton, J., … Oddone, E. Z. (2010). A randomized trial
of a low-carbohydrate diet vs orlistat plus a low-fat diet for weight loss.
Archives of Internal Medicine, 170(2), 136–145. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.492
9. Lekarski resursi
Dodatne
reference: dijabetes
Dodatne
reference: gojaznost
Ukidanje
lekova
Materijali
za edukaciju pacijenata
Dnevnik
pacijenta za samostalno praćenje glukoze
Protokol
– pacijenti u bolnici (Cucuzzella et al., 2019)
Protokol
– pacijenti izvan bolnice (Vestman et al., 2018)
Priznanja, uloge i odgovornosti
Priznanja: autori klničkih smernica za terapeutsku
restrikciju ugljenih hidrata želeli bi da zahvale Dagu Rejnoldsu (Doug
Reynolds) i Pem Devajn (Pam Devine) iz LowCarbUSA zbog njihove podrške u
okupljanju zajednice lekara i istraživača koji su radili na ovom projektu.
LowCarbUSA je posvećena obrazovanju učesnika u zdravstvu prilikom upotrebe
terapeutske restrikcije ugljenih hidrata i predvodi napore za uspostavljanje
zdravstvenih standarda za ovu intervenciju.
Uloge i odgovornosti: Adel Hajt (Adele Hite, PhD,
MPH, RD), je napravila dokument i složila informacije od doprinosilaca, koji su
obuhvatili Savetodavni odbor u LowCarbUSA, zajedno sa mnogim lekarima i
istraživačima koji koriste terapeutsku redukciju ugljenih hidrata u svom radu.
Savetodavni odbor LowCarbUSA je odgovoran za konačne uredničke odluke i
sadržinu dokumenta. U vreme publikacije ovog izdanja, Savetodavni odbor se
sastoji od: Dejvida Kavana (David Cavan, MD, FRCP), Marka Kukuzele (Mark
Cucuzzella MD, FAAFP), Roberta Sajvsa (Robert Cywes, MD, PhD), Džordžije Id
(Georgia Ede, MD), Gerija Fetkea (Gary Fettke, MB, BS, FRACS, FAOrthA), Brajana
Lenkesa (Brian Lenzkes, MD), Timotija D. Nouksa (Timothy D. Noakes, MD, DSc),
Breta Šera (Bret Scher, MD), Fransiske Spritzler (Franziska Spritzler, RD,
CDE), Dejvida Anvina (David Unwin, MD), Erika C. Vestmana (Eric C. Westman, MD,
MHS) i Vilijama S Jensija (William S. Yancy, Jr., MD, MSH.)
Izjava: Autori i članovi savetodavnog odbora koji su
napravili i odobrili ovaj dokument nemaju stvaran, ili očigledan konflikt interesa
(COI) koji bi izjavili povodom ovog dokumenta. Ni jedan autor, niti članovi
savetodavnog odbora nije primio plaćanje ili remuneraciju bilo koje vrste kao
deo rada na stvaranju ovog protokola. Ovaj dokument promoviše samo unapređenje
kvaliteta zdravstva i ne promoviše poseban odgovarajući biznis, ili komercijalni
interes. Profesor Timoti Nouks izjavljuje da ima prihode od svojih knjiga koje
su u potpunosti donirane Fondaciji Nouks.
Sugestije za dodatke ili korekcije u budućim izdanjima treba
poslati, sa priloženim citatima iz biomedicinske literature Adeli Hajt (adele.hite@gmail.com).
Izjava o podršci
Mi, dolepotpisani, ovim potvrđujemo da
podržavamo principe brige izloženeu kliničkim smernicama za terapeutsku restrikciju
ugljenih hidrata. Dodajući naša imena ovom dokumentu, mi priznajemo da će i
dalje postojati razlike u mišljenju povodom nekih pitanja koja su razmatrana u
kliničkim smernicama, međutim, mi ovaj dokument podržavamo kao kolektivni iskaz
naše opredeljenosti za 1) jačanje zdravstvenih standarda u zajednici kliničkih
lekara i istraživača koji koriste terapeutsko smanjenje ugljenih hidrata u svom
radu i 2) unapređenje brige o pacijentima i bezbednosti, dok uvećavamo ovu bazu
znanja koja nas obaveštava o prednostima i ograničenjima ove intervencije. Ovim
potvrđujemo ovekliničke smernice uz razumevanje da će one prolaziti kroz
godišnje preglede od strane tela kliničkih lekara i istraživača sa ekspertskim
znanjem i iskustvom u terapeutskom smanjenju ugljenih hidrata.
Ilsia Alicea, ND
Wilfredo Agredo,MD, MSc
Dr Phil Allen MB ChB FRACS FaorthA
Jane Allgood, PhD
Deva Alwyn, RN
Puja Agarwal, MD
Ali Irshad Al Lawati, MD
John L. Barnes, DC
Barbra Allen Bradshaw, MD CD FRCPC
Cathi Brown, BA RN CWON
Amy Berger, MS, CNS
Rebecca Suzanne Bohl, PA-C, MMS, RRT
Drs Mw G.M. Boon KRN
Traci Bragg, MD
Stephanie Breslow, APNP
Jane M. Brown, MS, CNS
Peter Brukner FACSP, Professor of Sports Medicine, LaTrobe
University
Dr Nerida Burton MBBS
Julie Carter, MD, CFPC
David Cavan, MD, FRCP
Alexander Chambers, NTP, CFSC
Patricia Champion, PhD
C. Mark Chassay, MD
Sarala Chauhan, MD
Dr Andrew Chiew (MBBS)
Yvonne Coelho, CHC, CHHC
Tonya Cole, MD
Anahí Cortés, MD
Jerome Craig, DC, CFMP
Wes Crisp Jr, D.O., M.S.
Carolina Crispino, MD
Ignacio Cuaranta, MD
Mark Cucuzzella, MD, Professor West Virginia University
School of Medicine
Robert Cywes, MD, PhD
Ricardo Delumpa, BSN, RN, CCRP
Jack Dixon, BSc (Hons), MCSP
David Drum, PA-C
Wesley Eichorn, DO
Georgia Ede, MD
Gary Fettke, MB, BS, FRACS, FAOrthA
Benito García, MD
Brenda Gentile, MDCM, FRCPC
Zainab Ghamdi, RD
Nick Greiner, BS, DC, CFMP
Valerie Grosso RDN
Bruce M. Guillory, DC
Ed Hendricks, MD, Diplomate American Board of Obesity
Medicine, certified American Board of Pathology
Stephen Heyman MD FCCP FAASM
Adele Hite, PhD, MPH, RD
Natasha Hodge, NTP
Babs Hogan, MEd, ACSM, CEP
Anna Iben Hollensberg. MD
Michael J. Hubka, DC, FCCS(C)
Jessica Inwood, MD
Sharon Jarrett, RDN
Miriam Kalamian, MS, CNS
Tro Kalayjian, DO
Ravi Kamepalli, MD,FIDSA,CWSP
Christy Kesslering, MD
Sarah Koenck, MS, RD
Ariel Ortiz Lagardere, MD, FACS, FASMBS
Hala Lahlou, MD, CCFP, ABOM diplomate
Brian Lenzkes, MD
Mary Lewis, RN
Vivian Liu MD CCFP
Maggie G. Lyon, RD, CDN
Christina Marcucci, MS, RDN, LD
Sean Mark, PhD, MSc
Anthony Mazza, MPH, RD
Mark B McColl, MD
Johannes McDonald, MD
Teresa Mealy, FNP
Tanya Murphy, CA, MBSR, CBTAC
Bonnie Nasar RDN
Joanne Nemecek, RN
Cristin E. Newkirk-Thompson, MD
Timothy D. Noakes, MD, DSc
Carlos Zumarraga Novelo, MD
T. Andrew O’Donnell, MD
Renee Ott FNP-BC, NTP
Gurpreet Singh Padda. MD, MBA
Naomi Parrella, MD, FAAFP, Dipl. ABOM
Megan Pfeffer, BHSc – Clinical Nutritionist
Diego Peñailillo, MD, MPH
Jeffrey Philip MD, MBA
Andy Phung, DO
Leandro Miguel Pucci MS, CNS, LDN
Diahnara Mercado Ramirez, MD
Niel C. Rasmussen, MD
Erin Royal, MD
Molly Rutherford, MD
Bret Scher, MD
Emily Scotland, FNP-C
Jamie Seeman, MD, FACOG
Alberto R. Serfaty, MD
Fabiano M. Serfaty, MD, MSc
Lynne Sinclair BSc, RD
Joseph Sleiman MD, FAAFP
Jonathan Smith MD, MBA
Gina Sobrero, PhD
Jose Carlos Souto, M.D.
Franziska Spritzler, RD, CDE
Ellen K. Stehouwer, D.O.
Kelly Stewart, PharmD
Mashhood Syed, MBChB, MRCGP, DRCOG, Graduate AFMCP-UK 2017
Vera Tarman, MS, BSc, ABAM
Patrick Ticman, MD
Melanie M Tidman DHSc, MA, OTR/L
Juan C Torres-Urrutia MD
Josh Turknett, MD
Cynthia Tuttle, NP. WHCNP – bc
David Unwin, MD
Estrelita van Rensburg, MBBS, MB, ChB, BMBS
Osvaldo Villarreal, MD
Eric C. Westman, MD, MHS
Keven White, BSc Nursing Studies, Non Medical Prescriber
William S. Yancy, Jr., MD, MSH
PaedDr. Vlado Zlatos, PhD. Lowcarb &
Movement expert